Вторичный гиперпаратиреоз что это такое

Вторичный гиперпаратиреоз что это такое

Поиск

Вторичный гиперпаратиреоз как предиктор развития остеопороза

1 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

2 Медико-санитарная часть Казанского (Приволжского) федерального университета, 420043, г. Казань, ул. Чехова, д. 1А

Киселева Татьяна Александровна ― кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии, тел. +7-917-390-88-99, e-mail: [email protected]

Валеева Фарида Вадутовна ― доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии, тел. +7-917-255-55-89, e-mail: [email protected]

Германова Екатерина Владимировна ― ординатор кафедры эндокринологии, тел. +7-953-496-91-30, e-mail: [email protected]

Абакумова Анна Александровна ― заведующая отделением эндокринологии, тел. +7-927-243-57-72, e-mail: [email protected]

В статье представлен клинический случай выявления вторичного гиперпаратиреоза и, как результат, развития остеопороза. Отражены лабораторные и инструментальные методы дифференциальной диагностики различных форм гиперпаратиреоза.

Ключевые слова: остеопороз, гиперпаратиреоз, дефицит витамина Д.

1 Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

2 Healthcare unit of the Kazan (Volga Region) Federal University, 1A Chekhov Str., Kazan, Russian Federation, 420043

Secondary hyperparathyroidism as a prognostic factor for osteoporosis

Kiseleva T.A. ― Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Endocrinology Department, tel. +7-917-390-88-99, e-mail: [email protected]

Valeeva F.V. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Endocrinology Department, tel. +7-917-255-55-89, e-mail: [email protected]

Germanova E.V. ― resident doctor of the Endocrinology Department, tel. +7-953-496-91-30, e-mail: [email protected]

Abakumova A.A. ― Head of the Endocrinology Department, tel. +7-927-243-57-72, e-mail: [email protected]

The article presents a clinical case of diagnosing a secondary hyperparathyroidism resulting in osteoporosis. Laboratory and instrumental methods of differential diagnostics of various forms of hyperparathyroidism are shown.

Key words: osteoporosis, hyperparathyroidism, vitamin D deficiency.

Гиперпаратиреоз — это эндокринное заболевание, связанное с гиперфункцией паращитовидных желез. На сегодняшний день эта патология занимает третье место после сахарного диабета и заболеваний щитовидной железы. Женщины страдают этим заболеванием в 2-3 раза чаще, чем мужчины. Клиническая картина может быть как стертой, так и выраженной и сочетать в себе симптомы различных заболеваний (например, мочекаменная болезнь, нарушения в работе желудочно-кишечного тракта, остеопороз). Таким образом, пациенты с гиперпаратиреозом вероятнее всего обратятся к смежным специалистам нежели к эндокринологу. Решающее значение имеет правильное проведение дифференциальной диагностики форм гиперпаратиреоза, так как в каждом случае применяется определенная тактика лечения. Различают первичный, вторичный и третичный гиперпаратиреоз. При первичном гиперпаратиреозе (ПГПТ) происходят изменения в самих паращитовидных железах (гиперплазия, аденома, рак). Лечение преимущественно хирургическое. Вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) развивается на фоне основного заболевания (ХПН, дефицит витамина Д любой этиологии, злокачественные новообразования). Лечение вторичного гиперпаратиреоза проводится совместно со смежными специалистами. Третичный гиперпаратиреоз сочетает в себе признаки как первичного, так и вторичного гиперпаратиреоза. Основную роль в диагностике заболевания играют лабораторные анализы и инструментальные методы обследования.

Клиническое наблюдение

Пациентка Г., 58 лет, поступила 31.10.16 в эндокринологическое отделение с жалобами на головные боли, повышение давления до 150/90 мм рт. ст., боли в животе, общую и мышечную слабость, утомляемость.

Из анамнеза: В 2001 году было проведено оперативное вмешательство — резекциялевой доли щитовидной железы по поводу узлового зоба. После чего длительное время к эндокринологу не обращалась.

В 2015 году во время диспансеризации было проведено УЗИ щитовидной железы. Заключение — эхо-признаки кистозно-расширенных фолликулов обеих долей щитовидной железы, узлового образования правой доли щитовидной железы, образования в проекции нижнего полюса правой доли щитовидной железы (гиперплазия паращитовидной железы справа? Узел щитовидной железы?). Анализ на паратиреоидный гормон (ПТГ) выявил повышение значения до 184,80 пг/мл (N 11-72 пг/мл).

В июне 2016 года пациентка снова сдала ПТГ, кальций, фосфор: ПТГ 190,90 пг/мл (N 11-72 пг/мл); общий кальций 2,55 ммоль/л (N 2,10-2,55 ммоль/л ); фосфор неорганический 0,8 ммоль/л (N 0,81-1,45 ммоль/л), щелочная фосфатаза 62 Ед/л (N 34-104 Ед/л).

Год назад появились жалобы на подъемы АД до 200/110 мм рт. ст., при комфортном АД 120/80 мм рт. ст. Из анамнеза: артериальная гипертензия с 2000 года, амбулаторно принимает эналаприл 5 мг 2 раза в день.

Перенесенные заболевания: ОРЗ, пневмония в 1986 году, операция резекции левой доли щитовидной железы в 2001 году, неоднократные патологические переломы кисти слева (2006, 2011 гг.) и перелом в области левой лодыжки (2014 г.).

Данные лабораторного и инструментального обследования:

В отделении эндокринологии было проведено обследование: биохимическое исследование от 1.11.16: ПТГ 123 пг/мл (N 11-72 пг/мл); кальций ионизированный 1,29 ммоль/л (N 1,16-1,32 ммоль/л ); общий кальций 2,57 ммоль/л (N 2,10-2,55 ммоль/л); фосфор неорганический 1,04 ммоль/л (N 0,81-1,45 ммоль/л); щелочная фосфатаза 79,0 Ед/л (N 34-104 Ед/л).

Щелочная фосфатаза от 3.11.16 — 91,5 Ед/л; фосфаты 1,01 ммоль/л.

Кальций в суточной моче от 10.11.16 — 5,59 ммоль/л (N 2,5-7,5); суточный диурез 1300 мл.

Скорость клубочковой фильтрации 100,29 мл/мин.

Паратгормон от 18.11.16 — 135 пг/мл; кальций общий — 2,57 ммоль/л; фосфор неорганический 1,03 ммоль/л.

УЗИ щитовидной и паращитовидной желез от 3.11.16:

Щитовидная железа: правая доля — 48х12х18 мм, объем 5,6 мл, левая доля — 41х13х17, объем 4,9 мл, суммарный объем 10,5 мл, перешеек 4 мм. Контуры железы ровные, эхоструктура неоднородная. Правая доля: в средней трети по передней поверхности визуализируется гипоэхогенное узловое образование размерами 7х5х6,5 мм, объемом 0,1 мл, с четкими ровными контурами, окруженное тонким гипоэхогенным ободком, с пери- и интранодулярным кровотоком. В режиме MicroPure микрокальцинаты в нем не выявлены. В средней трети центральной части визуализируется жидкостное образование диаметром 2 мм (кистозно-расширенный фолликул). Сосудистый рисунок паренхимы железы не изменен.

Паращитовидные железы: справа нижняя паращитовидная железа размерами 14х6х8 мм, объемом 0,3 мл, эхогенность ее снижена, отмечается выраженная васкуляризация железы. Верхняя паращитовидная железа размерами 6,5х3,5х4,5 мм, объемом 0,1 мл, эхогенность ее не изменена, структура однородная, сосудистый рисунок не изменен. Слева: верхняя паращитовидная железа размерами 7х4х6 мм, объемом 0,1 мл, эхогенность ее не изменена, структура однородная, сосудистый рисунок не изменен. Нижняя паращитовидная железа размерами 6,5х3х4,5 мм, объемом 0,1 мл, эхогенность ее не изменена, структура однородная, сосудистый рисунок не изменен.

Заключение: эхо-признаки узлового образования правой доли щитовидной железы, увеличения размеров, изменения эхоструктуры с усилением васкуляризации нижней паращитовидной железы справа (вероятно аденома).

Была проведена сцинтиграфия паращитовидных желез. Заключение: узловое образование перешейка и нижнего полюса правой доли щитовидной железы. Явных признаков аденомы паращитовидной железы не выявлено.

Рентгеновская денситометрия костей: в поясничном отделе позвоночника Т=-2,8 (остеопороз). В шейке левой бедреной Т=-1,4 (остеопения). В проксимальном отделе левой бедреной кости Т=-0,9 (минеральная плотность костной ткани в пределах возрастной нормы). В дистальном отделе костей предплечья справа Т=-2,9 (остеопороз).

Была проведена рентгенография черепа, кистей, стоп. Рентгенография черепа от 15.11.16. Заключение: признаки внутричерепной гипертензии. Проявления дегенеративно-дистрофических изменений исследованного уровня позвоночника. Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Признаки базиллярной импрессии.

Рентгенография кистей рук от 15.11.16. Заключение: больше данных за деформирующий артроз суставов кистей IR-стадии. Контроль в динамике. Дифференциальная диагностика со специфическим артритом. Перелом дистальной фаланги V пальца в сочетании с отрывом шиловидного отростка и подвывихом (смещением дистально и латерально) локтевой кости.

Рентгенография стоп от 15.11.16. Заключение: предполагаются проявления специфического артрита пястно-фаланговых суставов с обеих сторон, слева — с анкилозированием. Пяточные экзостозы с обеих сторон.

Амбулаторно пациентка была проконсультирована гастроэнтерологом и ревматологом. Консультация гастроэнтеролога. Предварительный диагноз: Хронический панкреатит, латентное течение, осложненное псевдокистой поджелудочной железы? Хронический поверхностный гастродуоденит в стадии обострения. Сладж желчного пузыря. Гиперхолестеринемия. Избыток массы тела (ИМТ=25,78 кг/м 2 ).

Консультация ревматолога. Пациентке было предложено исследовать следующие показатели: ревматоидный фактор, С-реактивный белок, витамин Д крови. Анализ на ревматоидный фактор, С-реактивный белок и антистрептолизин (о) отрицательный, что позволяет исключить аутоиммунный характер поражения опорно-двигательного аппарата. 25-гидроксикальциферол 19 нг/мл (N 30-100 нг/мл) — относится к диапазону «дефицит витамина Д».

Был выставлен диагноз: Остеопороз смешанного генеза (постменопаузальный, вторичный) средней степени тяжести с переломами в анамнезе в сочетании с остеоартрозом, ФК 1-2, гиперпаратиреоз.

Были даны следующие рекомендации: альфакальцидол по 1 мкг в день; кальция карбонат по 500 мг 2 раза в день; колекальциферол по 200 МЕ 2 раза в день; деносумаб 60 мг по 1 инъекции 1 раз в 6 месяцев. Через 1,5-3 месяца контроль витамина Д и ПТГ.

Учитывая данные анализов и инструментальных исследований, можно сделать вывод, что гиперстимуляция паращитовидных желез и, как следствие, повышение ПТГ было вызвано дефицитом витаминаД (предположительно, снижение кишечной абсорбции из-за хронического панкреатита), то есть гиперпаратиреоз является вторичным. Наряду с этим, в патогенезе остеопороза сыграла роль эстрогенная недостаточность, которая привела к усилению продукции костно-резорбирующих факторов и снижению выработки стимуляторов костеобразования. В данном клиническом случае ПГПТ исключается на основании данных сцинтиграфии (увеличения размеров и повышенного накопления радиофармпрепарата обнаружено не было). Кроме того, при ПГПТ отмечается значительная гиперкальциемия и гипофосфатемия по сравнению со ВГПТ, когда изменения фосфорно-кальциевого баланса выражены незначительно. Концентрация витамина Д при ПГПТ может быть в норме или даже повышенной за счет усиления активации витамина Д в почках. При ТГПТ уровень ПТГ, как правило, повышается в 10-20 раз, что также позволяет исключить эту форму заболевания у данной пациентки. Вопросы дифференциальной диагностики различных форм гиперпаратиреоза остаются актуальными потому, что данная патология имеет системный характер и ошибки в диагностике и лечении могут привести к тяжелым осложнениям.

Источник

Публикации в СМИ

Гиперпаратиреоз

По поводу лечения данного заболевания Вы можете обратиться в Хирургическое отделение №2 Клиники факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко

Гиперпаратиреоз — заболевание эндокринной системы, обусловленное избыточной секрецией ПТГ и характеризующееся выраженным нарушением обмена кальция и фосфора. Различают первичный, вторичный и третичный гиперпаратиреоз • Первичный. Гиперфункция паращитовидных желёз вследствие их гиперплазии или новообразования. Две трети случаев первичного гиперпаратиреоза возникают у женщин в постменопаузе • Вторичный развивается компенсаторно и обычно обнаруживается при ХПН в условиях недостаточности витамина D и длительной гиперфосфатемии или синдроме мальабсорбции в условиях хронической гипокальциемии • Третичный обусловлен развивающейся аденомой паращитовидных желёз на фоне длительно существующего вторичного гиперпаратиреоза • Псевдогиперпаратиреоз (эктопированный гиперпаратиреоз) наблюдают при злокачественных опухолях различной локализации (бронхогенный рак, рак молочной железы и др.); связан со способностью некоторых злокачественных опухолей секретировать ПТГ.

Статистические данные. 1 случай на 1000 населения (первичный гиперпаратиреоз). Преобладающий возраст: 20–50 лет. Преобладающий пол — женский (2,5:1).

Генетические аспекты • Семейный первичный гиперпаратиреоидизм с множественными оссифицирующими фибромами челюсти (*145001, Â ) • Семейный первичный гиперпаратиреоидизм (*145000, Â ) вследствие гиперплазии главных клеток паращитовидных желёз • Врождённый первичный гиперпаратиреоз с гиперкальциурией (239199, r ). Клинически: нефрокальциноз, почечный канальцевый ацидоз, задержка развития, тошнота. Лабораторно: повышенный уровень ПТГ, гиперкальциемия, гиперкальциурия • Врождённый семейный гиперпаратиреоз (#239200, r или Â ) — заболевание вызвано гомозиготностью по мутантному гену кальциевого рецептора паращитовидных желёз, который в гетерозиготном состоянии вызывает семейную гипокальциурическую гиперкальциемию (145980). Клинически: врождённый первичный гиперпаратиреоз, задержка развития, сниженный аппетит, запоры, жажда, гепатомегалия, спленомегалия, полиурия, почечный кальциноз, артериальная гипотензия, множественные переломы, аномалии метафизов, остеопороз, узкая грудь, одышка, анемия. Лабораторно: гиперкальциемия, гипофосфатемия, гиперкальциурия, гиперфосфатурия, аминоацидурия, повышенный уровень паратгормона в сыворотке крови, гиперплазия клеток паращитовидных желёз.

Факторы риска • Возраст старше 50 лет • Женский пол • Ионизирующее излучение.

Этиология и патогенез • Первичный гиперпаратиреоз •• Одиночная аденома паращитовидной железы — 80–90% случаев заболевания; гиперплазия всех четырёх желёз вызывает 10–20% случаев первичного гиперпаратиреоза. Рак паращитовидной железы возникает редко •• ПТГ повышает уровень кальция в крови вследствие стимуляции образования витамина D и превращения его в кальцитриол (важен для всасывания кальция в ЖКТ), увеличения реабсорбции кальция почечными канальцами, снижения реабсорбции фосфата почечными канальцами и мобилизации кальция из костей •• Повышенный уровень циркулирующих ионов кальция ингибирует синтез ПТГ. Считают, что аденома паращитовидной железы способна функционировать автономно, вырабатывая несмотря на высокий уровень кальция сыворотки избыточное количество ПТГ и приводя к первичному гиперпаратиреозу • Вторичный гиперпаратиреоз •• Наиболее часто наблюдают при ХПН с развитием адаптационной гиперплазии и гиперфункции паращитовидных желёз вследствие длительной гипокальциемии. Другие причины: рахит, синдром Фанкони, синдром мальабсорбции •• Нарушение продукции кальцитриола в почках вследствие недостаточности витамина D приводит к нарушению всасывания кальция в ЖКТ и гипокальциемии •• Повреждение почечной паренхимы приводит к гиперфосфатемии •• Резистентность костной и почечной тканей к ПТГ.

Клиническая картина зависит от концентрации кальция в сыворотке крови. Заболевание обычно проявляется в виде лёгкой бессимптомной гиперкальциемии, хотя иногда наблюдают больных с классическими признаками далеко зашедшего поражения почек и костей. При содержании кальция, превышающем 11–12 мг%, появляются неврологические и желудочно-кишечные симптомы. При содержании 14–20 мг% развивается гиперпаратиреоидный гиперкальциемический криз, проявляющийся неукротимой рвотой, жаждой, болями в мышцах и суставах, симптомами острого живота, повышением температуры тела до 40 °C и нарушением сознания. Летальность — 50–60%. Проявления собственно гиперпаратиреоза: • Почечные •• Гиперкальциурия и камни мочевых путей •• Хроническая гиперкальциемия приводит к отложению солей кальция в паренхиме почек (нефрокальциноз), возникает почечная недостаточность •• Полиурия и жажда вследствие гиперкальциурии с повреждением эпителия почечных канальцев и снижением чувствительности рецепторов почечных канальцев к АДГ • Скелетные. Избыток ПТГ повышает резорбцию кости остеокластами и приводит к нарушению метаболизма костей (паратиреоидная остеодистрофия, или болезнь фон Реклингхаузена) • Желудочно-кишечные •• Анорексия •• Похудание •• Запоры •• Тошнота •• Рвота •• Боли в животе •• Часто наблюдают язвенную болезнь и панкреатит • Неврологические и психические •• Эмоциональная лабильность •• Нарушения интеллекта •• Быстрая утомляемость •• Мышечная слабость • Сердечно-сосудистые •• Артериальная гипертензия •• Укорочение интервала Q–T • Суставные и околосуставные •• Артралгия •• Подагра •• Псевдоподагра • Офтальмологические •• Кератопатия •• Конъюнктивит вследствие отложения кальция в конъюнктиве • Кожные — зуд.

Сопутствующая патология. Аденоматоз полиэндокринный семейный.

Возрастные особенности. У пожилых более вероятно наличие вторичного гиперпаратиреоза.

Дифференциальная диагностика • Опухоли (см. Гиперкальциемия при злокачественных опухолях) • Cаркоидоз вызывает гиперкальциемию вследствие выработки гранулематозной тканью кальцитриола. При отсутствии повышенного содержания ПТГ и признаков саркоидоза рекомендуют терапию ex juvantibus. В большинстве случаев саркоидоза наблюдают снижение уровня сывороточного кальция в течение 1 нед после назначения ГК (например, 40 мг преднизолона ежедневно), но при первичном гиперпаратиреозе этого не отмечают • Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия (*145980, 3q21–q24, мутация генов HHC1, FHH, Â ). Гиперкальциемия лёгкой или умеренной степени, осложнения (мочевые камни и почечная недостаточность) наблюдают редко •• Уровень ПТГ в норме или слегка повышен, возможна гиперплазия паращитовидных желёз, но субтотальная паратиреоидэктомия не приводит к уменьшению гиперкальциемии •• Ключ к диагностике — семейный характер заболевания и низкая экскреция кальция с мочой •• Из-за неэффективности оперативного вмешательства данное состояние следует исключить у больных с первичным гиперпаратиреозом • Гипервитаминоз D • Молочно-щелочной синдром обусловлен потреблением больших количеств кальция и всасывающихся щёлочей; характеризуется гиперкальциемией, системным алкалозом и поражением почек вследствие нефрокальциноза. Риск возникновения этого синдрома повышается при ежедневном употреблении более 5 г карбоната кальция (или 2 г в пересчёте на кальций), что в 2 раза превышает дозу, рекомендуемую для предупреждения или лечения остеопороза • Другие причины гиперкальциемии •• Гипертиреоз вызывает гиперкальциемию вследствие усиления метаболизма костной ткани •• Тиазидные диуретики уменьшают экскрецию кальция с мочой, но редко вызывают гиперкальциемию; больным гиперпаратиреозом их не назначают •• Длительная иммобилизация может привести к гиперкальциемии вследствие резорбции кости. Проблема особенно часто возникает у детей, прикованных к постели в течение длительного времени (например, в случае наложения корсета при лечении множественных переломов) •• Деформирующий остеит •• Выздоровление после ОПН, обусловленной некрозом скелетных мышц, часто сопровождается гиперкальциемией. В течение первых 2–3 дней после повреждения мышц из-за разрушения миоцитов происходит местное отложение кальция и фосфатов. При нормализации функции почек кальций и фосфаты выходят из участков повреждения мышц и поступают в кровеносное русло, вызывая гиперкальциемию. Это нарушение обычно возникает спустя 2–3 нед после острого повреждения мышц.

Влияние ЛС. Препараты лития, тиазидные диуретики или эргокальциферол могут повышать содержание сывороточного кальция.

Специальные исследования • УЗИ, КТ, МРТ и изотопное сканирование — неинвазивные методы, выявляющие аденомы паращитовидных желёз в 60–80% случаев • Селективная венозная катетеризация — производят забор образцов крови из вен, дренирующих различные области шеи и средостения. Значительное повышение концентрации ПТГ позволяет определить локализацию аденомы. Процедуру проводят больным перед повторной операцией после безуспешной ревизии области шеи.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения. У больных старше 50 лет без клинических симптомов и с уровнем кальция сыворотки не выше 11,4–12 мг% заболевание часто не прогрессирует в течение 10 лет и более. Больные находятся под наблюдением, оперативное лечение рекомендуют при повышении уровня кальция, развитии у больного поражения почек, скелета или других проявлений, характерных для тяжёлого течения заболевания.

Хирургическое лечение — единственно радикальный и эффективный способ.

• Предоперационная подготовка •• Эргокальциферол за 2–3 дня до операции •• При обезвоживании организма — интенсивная регидратация •• Санация мочевых путей • Анестезия — общее обезболивание • Интраоперационная тактика •• В большинстве случаев обнаруживают одиночную аденому, подлежащую удалению •• Удаляют три железы и часть четвёртой •• Удаляют всю ткань паращитовидных желёз с пересадкой части ткани в мышцы предплечья •• Примерно в 10% случаев при первичных ревизиях области шеи не удаётся выявить изменённую ткань паращитовидной железы

• Послеоперационный период •• Обычно протекает сравнительно легко •• Больные выздоравливают в течение нескольких недель.

• Послеоперационные осложнения •• Повреждение возвратного нерва •• Тетания •• ОПН •• Острый панкреатит •• Транзиторная гипокальциемия •• Синдром «голодных костей».

Консервативное лечение показано при наличии противопоказаний к хирургическому лечению, отказе больного от операции или её безуспешности • Повышенное потребление жидкости и физическая активность способствуют снижению уровня кальция в сыворотке крови • Фосфаты в дозах 1–2 г в день перорально. Основное осложнение — внекостная кальцификация (возникает очень редко) • Эстрогены (заместительная терапия в постменопаузальном периоде) снижают умеренно повышенные уровни сывороточного кальция за счёт уменьшения резорбции костей.

Неотложная терапия гиперпаратиреоидного гиперкальциемического криза.

• Форсированный диурез (до 4 л 0,9% р-ра натрия хлорида в/в в сочетании введением фуросемида в/в).

• Бифосфонаты (памидроновая и этидроновая кислоты) вызывают снижение уровня кальция сыворотки крови в течение 1–7 дней •• Памидроновая кислота 60–90 мг в/в 1 р/сут; при необходимости введение повторяют через 7 дней •• Этидроновая кислота 7,5 мг/кг в/в в течение 4 ч 1 р/сут в течение 3–7 дней.

• Нитрат галлия 200 мг/м 2 /сут в виде длительной инфузии в течение 5 дней. Применение ограничивает потенциальная нефротоксичность.

• Кальцитонин 4 ЕД/кг в/м или п/к каждые 12 ч (действует быстрее, более кратковременно, слабее, чем пликамицин, нитрат галлия и памидроновая кислота, однако менее токсичен).

• ГК не влияют на уровень кальция сыворотки больных с гиперпаратиреозом.

Течение и прогноз • Прогноз исключительно благоприятный при первичном гиперпаратиреозе после проведения хирургического лечения • Прогноз не очень благоприятный при вторичном и третичном гиперпаратиреозе (определяется функциональным состоянием почек).

МКБ-10 • E21 Гиперпаратиреоз и другие нарушения паращитовидной [околощитовидной] железы

Код вставки на сайт

Гиперпаратиреоз

По поводу лечения данного заболевания Вы можете обратиться в Хирургическое отделение №2 Клиники факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко

Гиперпаратиреоз — заболевание эндокринной системы, обусловленное избыточной секрецией ПТГ и характеризующееся выраженным нарушением обмена кальция и фосфора. Различают первичный, вторичный и третичный гиперпаратиреоз • Первичный. Гиперфункция паращитовидных желёз вследствие их гиперплазии или новообразования. Две трети случаев первичного гиперпаратиреоза возникают у женщин в постменопаузе • Вторичный развивается компенсаторно и обычно обнаруживается при ХПН в условиях недостаточности витамина D и длительной гиперфосфатемии или синдроме мальабсорбции в условиях хронической гипокальциемии • Третичный обусловлен развивающейся аденомой паращитовидных желёз на фоне длительно существующего вторичного гиперпаратиреоза • Псевдогиперпаратиреоз (эктопированный гиперпаратиреоз) наблюдают при злокачественных опухолях различной локализации (бронхогенный рак, рак молочной железы и др.); связан со способностью некоторых злокачественных опухолей секретировать ПТГ.

Статистические данные. 1 случай на 1000 населения (первичный гиперпаратиреоз). Преобладающий возраст: 20–50 лет. Преобладающий пол — женский (2,5:1).

Генетические аспекты • Семейный первичный гиперпаратиреоидизм с множественными оссифицирующими фибромами челюсти (*145001, Â ) • Семейный первичный гиперпаратиреоидизм (*145000, Â ) вследствие гиперплазии главных клеток паращитовидных желёз • Врождённый первичный гиперпаратиреоз с гиперкальциурией (239199, r ). Клинически: нефрокальциноз, почечный канальцевый ацидоз, задержка развития, тошнота. Лабораторно: повышенный уровень ПТГ, гиперкальциемия, гиперкальциурия • Врождённый семейный гиперпаратиреоз (#239200, r или Â ) — заболевание вызвано гомозиготностью по мутантному гену кальциевого рецептора паращитовидных желёз, который в гетерозиготном состоянии вызывает семейную гипокальциурическую гиперкальциемию (145980). Клинически: врождённый первичный гиперпаратиреоз, задержка развития, сниженный аппетит, запоры, жажда, гепатомегалия, спленомегалия, полиурия, почечный кальциноз, артериальная гипотензия, множественные переломы, аномалии метафизов, остеопороз, узкая грудь, одышка, анемия. Лабораторно: гиперкальциемия, гипофосфатемия, гиперкальциурия, гиперфосфатурия, аминоацидурия, повышенный уровень паратгормона в сыворотке крови, гиперплазия клеток паращитовидных желёз.

Факторы риска • Возраст старше 50 лет • Женский пол • Ионизирующее излучение.

Этиология и патогенез • Первичный гиперпаратиреоз •• Одиночная аденома паращитовидной железы — 80–90% случаев заболевания; гиперплазия всех четырёх желёз вызывает 10–20% случаев первичного гиперпаратиреоза. Рак паращитовидной железы возникает редко •• ПТГ повышает уровень кальция в крови вследствие стимуляции образования витамина D и превращения его в кальцитриол (важен для всасывания кальция в ЖКТ), увеличения реабсорбции кальция почечными канальцами, снижения реабсорбции фосфата почечными канальцами и мобилизации кальция из костей •• Повышенный уровень циркулирующих ионов кальция ингибирует синтез ПТГ. Считают, что аденома паращитовидной железы способна функционировать автономно, вырабатывая несмотря на высокий уровень кальция сыворотки избыточное количество ПТГ и приводя к первичному гиперпаратиреозу • Вторичный гиперпаратиреоз •• Наиболее часто наблюдают при ХПН с развитием адаптационной гиперплазии и гиперфункции паращитовидных желёз вследствие длительной гипокальциемии. Другие причины: рахит, синдром Фанкони, синдром мальабсорбции •• Нарушение продукции кальцитриола в почках вследствие недостаточности витамина D приводит к нарушению всасывания кальция в ЖКТ и гипокальциемии •• Повреждение почечной паренхимы приводит к гиперфосфатемии •• Резистентность костной и почечной тканей к ПТГ.

Клиническая картина зависит от концентрации кальция в сыворотке крови. Заболевание обычно проявляется в виде лёгкой бессимптомной гиперкальциемии, хотя иногда наблюдают больных с классическими признаками далеко зашедшего поражения почек и костей. При содержании кальция, превышающем 11–12 мг%, появляются неврологические и желудочно-кишечные симптомы. При содержании 14–20 мг% развивается гиперпаратиреоидный гиперкальциемический криз, проявляющийся неукротимой рвотой, жаждой, болями в мышцах и суставах, симптомами острого живота, повышением температуры тела до 40 °C и нарушением сознания. Летальность — 50–60%. Проявления собственно гиперпаратиреоза: • Почечные •• Гиперкальциурия и камни мочевых путей •• Хроническая гиперкальциемия приводит к отложению солей кальция в паренхиме почек (нефрокальциноз), возникает почечная недостаточность •• Полиурия и жажда вследствие гиперкальциурии с повреждением эпителия почечных канальцев и снижением чувствительности рецепторов почечных канальцев к АДГ • Скелетные. Избыток ПТГ повышает резорбцию кости остеокластами и приводит к нарушению метаболизма костей (паратиреоидная остеодистрофия, или болезнь фон Реклингхаузена) • Желудочно-кишечные •• Анорексия •• Похудание •• Запоры •• Тошнота •• Рвота •• Боли в животе •• Часто наблюдают язвенную болезнь и панкреатит • Неврологические и психические •• Эмоциональная лабильность •• Нарушения интеллекта •• Быстрая утомляемость •• Мышечная слабость • Сердечно-сосудистые •• Артериальная гипертензия •• Укорочение интервала Q–T • Суставные и околосуставные •• Артралгия •• Подагра •• Псевдоподагра • Офтальмологические •• Кератопатия •• Конъюнктивит вследствие отложения кальция в конъюнктиве • Кожные — зуд.

Сопутствующая патология. Аденоматоз полиэндокринный семейный.

Возрастные особенности. У пожилых более вероятно наличие вторичного гиперпаратиреоза.

Дифференциальная диагностика • Опухоли (см. Гиперкальциемия при злокачественных опухолях) • Cаркоидоз вызывает гиперкальциемию вследствие выработки гранулематозной тканью кальцитриола. При отсутствии повышенного содержания ПТГ и признаков саркоидоза рекомендуют терапию ex juvantibus. В большинстве случаев саркоидоза наблюдают снижение уровня сывороточного кальция в течение 1 нед после назначения ГК (например, 40 мг преднизолона ежедневно), но при первичном гиперпаратиреозе этого не отмечают • Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия (*145980, 3q21–q24, мутация генов HHC1, FHH, Â ). Гиперкальциемия лёгкой или умеренной степени, осложнения (мочевые камни и почечная недостаточность) наблюдают редко •• Уровень ПТГ в норме или слегка повышен, возможна гиперплазия паращитовидных желёз, но субтотальная паратиреоидэктомия не приводит к уменьшению гиперкальциемии •• Ключ к диагностике — семейный характер заболевания и низкая экскреция кальция с мочой •• Из-за неэффективности оперативного вмешательства данное состояние следует исключить у больных с первичным гиперпаратиреозом • Гипервитаминоз D • Молочно-щелочной синдром обусловлен потреблением больших количеств кальция и всасывающихся щёлочей; характеризуется гиперкальциемией, системным алкалозом и поражением почек вследствие нефрокальциноза. Риск возникновения этого синдрома повышается при ежедневном употреблении более 5 г карбоната кальция (или 2 г в пересчёте на кальций), что в 2 раза превышает дозу, рекомендуемую для предупреждения или лечения остеопороза • Другие причины гиперкальциемии •• Гипертиреоз вызывает гиперкальциемию вследствие усиления метаболизма костной ткани •• Тиазидные диуретики уменьшают экскрецию кальция с мочой, но редко вызывают гиперкальциемию; больным гиперпаратиреозом их не назначают •• Длительная иммобилизация может привести к гиперкальциемии вследствие резорбции кости. Проблема особенно часто возникает у детей, прикованных к постели в течение длительного времени (например, в случае наложения корсета при лечении множественных переломов) •• Деформирующий остеит •• Выздоровление после ОПН, обусловленной некрозом скелетных мышц, часто сопровождается гиперкальциемией. В течение первых 2–3 дней после повреждения мышц из-за разрушения миоцитов происходит местное отложение кальция и фосфатов. При нормализации функции почек кальций и фосфаты выходят из участков повреждения мышц и поступают в кровеносное русло, вызывая гиперкальциемию. Это нарушение обычно возникает спустя 2–3 нед после острого повреждения мышц.

Влияние ЛС. Препараты лития, тиазидные диуретики или эргокальциферол могут повышать содержание сывороточного кальция.

Специальные исследования • УЗИ, КТ, МРТ и изотопное сканирование — неинвазивные методы, выявляющие аденомы паращитовидных желёз в 60–80% случаев • Селективная венозная катетеризация — производят забор образцов крови из вен, дренирующих различные области шеи и средостения. Значительное повышение концентрации ПТГ позволяет определить локализацию аденомы. Процедуру проводят больным перед повторной операцией после безуспешной ревизии области шеи.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения. У больных старше 50 лет без клинических симптомов и с уровнем кальция сыворотки не выше 11,4–12 мг% заболевание часто не прогрессирует в течение 10 лет и более. Больные находятся под наблюдением, оперативное лечение рекомендуют при повышении уровня кальция, развитии у больного поражения почек, скелета или других проявлений, характерных для тяжёлого течения заболевания.

Хирургическое лечение — единственно радикальный и эффективный способ.

• Предоперационная подготовка •• Эргокальциферол за 2–3 дня до операции •• При обезвоживании организма — интенсивная регидратация •• Санация мочевых путей • Анестезия — общее обезболивание • Интраоперационная тактика •• В большинстве случаев обнаруживают одиночную аденому, подлежащую удалению •• Удаляют три железы и часть четвёртой •• Удаляют всю ткань паращитовидных желёз с пересадкой части ткани в мышцы предплечья •• Примерно в 10% случаев при первичных ревизиях области шеи не удаётся выявить изменённую ткань паращитовидной железы

• Послеоперационный период •• Обычно протекает сравнительно легко •• Больные выздоравливают в течение нескольких недель.

• Послеоперационные осложнения •• Повреждение возвратного нерва •• Тетания •• ОПН •• Острый панкреатит •• Транзиторная гипокальциемия •• Синдром «голодных костей».

Консервативное лечение показано при наличии противопоказаний к хирургическому лечению, отказе больного от операции или её безуспешности • Повышенное потребление жидкости и физическая активность способствуют снижению уровня кальция в сыворотке крови • Фосфаты в дозах 1–2 г в день перорально. Основное осложнение — внекостная кальцификация (возникает очень редко) • Эстрогены (заместительная терапия в постменопаузальном периоде) снижают умеренно повышенные уровни сывороточного кальция за счёт уменьшения резорбции костей.

Неотложная терапия гиперпаратиреоидного гиперкальциемического криза.

• Форсированный диурез (до 4 л 0,9% р-ра натрия хлорида в/в в сочетании введением фуросемида в/в).

• Бифосфонаты (памидроновая и этидроновая кислоты) вызывают снижение уровня кальция сыворотки крови в течение 1–7 дней •• Памидроновая кислота 60–90 мг в/в 1 р/сут; при необходимости введение повторяют через 7 дней •• Этидроновая кислота 7,5 мг/кг в/в в течение 4 ч 1 р/сут в течение 3–7 дней.

• Нитрат галлия 200 мг/м 2 /сут в виде длительной инфузии в течение 5 дней. Применение ограничивает потенциальная нефротоксичность.

• Кальцитонин 4 ЕД/кг в/м или п/к каждые 12 ч (действует быстрее, более кратковременно, слабее, чем пликамицин, нитрат галлия и памидроновая кислота, однако менее токсичен).

• ГК не влияют на уровень кальция сыворотки больных с гиперпаратиреозом.

Течение и прогноз • Прогноз исключительно благоприятный при первичном гиперпаратиреозе после проведения хирургического лечения • Прогноз не очень благоприятный при вторичном и третичном гиперпаратиреозе (определяется функциональным состоянием почек).

МКБ-10 • E21 Гиперпаратиреоз и другие нарушения паращитовидной [околощитовидной] железы

Источник