какую неотложную помощь должен оказать врач при приступе эклампсии

Какую неотложную помощь должен оказать врач при приступе эклампсии

Беременные с преэклампсией или эклампсией, должны госпитализироваться в акушерско-гинекологическое отделение.

Перед транспортировкой в стационар на месте купируется судорожная готовность. Для этого используется в/в ведение 1—2 мл 0,1% р-ра рауседила, 2—4 мл 0,5% р-ра седуксена (сибазон), 2—4 мл 0,25% р-ра дроперидола или I мл 2% р-ра промедола. Для поддержания работы сердца в/в на физиологическом растворе вводятся сердечные гликозиды типа корглюкона в общепринятых дозировках. Высокое АД купируется в/м введением ганглиоблокаторов типа пентамина. По пути следования, при необходимости, больной проводится превентивное лечение судорожной готовности.

При поступлении в стационар в приемном отделении все необходимые манипуляции следует выполнять под наркозом закисью азота в смеси с кислородом.

В отделении интенсивной терапии больную помещают в индивидуальную палату, исключают возможность воздействия внешних раздражителей (громкий звук, боль, яркий свет) и, в зависимости от вида гестоза, проводят специфическую терапию.

1. Седативная терапия при гестозе. Оптимальным препаратом воздействия на ЦНС является рауседил, обладающий седативным и гипотензивным действием (ампулы по 1 мл 0,1% или 0,25% р-ра); его вводят по 1—2,5 мг в/в медленно. Рауседил с успехом можно заменить транквилизатором сибазоном (синонимы: седуксен, реланиум). Препарат вводится медленно, в/в, в разведении на 10—20 мл физиологического раствора в количестве 10—20 мг (2—4 мл). Хорошим эффектом обладает нейролептик дроперидол. Его вводят также в/в медленно, в разведении, в дозе 5—10 мг (2—4 мл 0,25% р-ра). Данные препараты снижают возбудимость центров головного мозга, способствуют стабилизации АД. Для усиления действия седативных препаратов, с целью десенсибилизации и получения антигистаминного эффекта, показано использование препаратов типа димедрола (1—2 мл 1% р-ра). При высокой судорожной готовности и необходимости проведения неотложных манипуляций, показан кислородно-закис-ный наркоз. При необходимости быстрого ввода больной в наркоз в качестве вводного наркоза можно использовать фторотан, с последующим переходом на другой анестетик.

2. Спазмолитическая и гипотензивйая терапия при преэклампсии, эклампсии. При проведении гипотензивной терапии следует проводить сочетанное использование мощных, быстродействующих, но с коротким клиническим эффектом препаратов типа ганглиоблокаторов, с постоянным фоновым введением препаратов, обладающих менее мощным эффектом, но большей продолжительностью действия (дибазол, но-шпа, эуфиллин).

Лечение при преэклампсии, эклампсии следует начинать с в/в медленного введения 3—4 мл 1% р-ра дибазола (см. также тему ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ), а затем 10—20 мл 2,4% р-ра эуфиллина. Фоновыми препаратами могут являться спазмолитики типа но-шпы в общепринятых дозах. При отсутствии должного эффекта от вышеуказанной гипотензивной терапии можно попробовать применить ганг-лиоблокаторы типа бензогексоний в виде 1 мл 1% р-ра в/в или в/ м или арфонад (250 мг в разведении на 150—200 мл физраствора, в/в медленно, капельно, под постоянным контролем АД).

Хорошим многосторонним эффектом обладает сульфат магния. В. Н. Серов (1989) рекомендует придерживаться следующих принципов подбора и скорости введения данного препарата в зависимости от величины среднего АД: до 120 мм рт. ст. — 30 мл 25% р-ра магния сульфата; от 121 до 130 мм рт. ст. — 40 мл 25% р-ра, выше 130 мм рт. ст. — 50 мл в 400 мл реополиглюкина. Рекомендуемая скорость введения — около 100 мл/час, следовательно, на всю инфузию потребуется 4 часа.

3. Инфузионная терапия при преэклампсии, эклампсии. В патогенетической терапии эклампсии одно из первых мест занимает инфузионная терапия (ИТ), целью которой является восполнение ОЦК, восстановление нормальной тканевой перфузии и органного кровотока, устранение гемокон-центрации и гиперпротеинемии, коррекция КЩС. Их проводят под контролем Ht и диуреза. Гематокрит не рекомендуется снижать ниже 30%. Общее количество вводимой при ИТ жидкости не должно превышать 1200—1400 мл/сут., а скорость введения — 20—40 кап./ мин. Коррекцию гипопротеинемии осуществляют капельным в/в введением кровезамещаюших растворов, 100—200 мл альбумина или 150—200 мл сухой плазмы. Для нормализации реологии крови применяют в/в капельное введение 400 мл реополиглюкина. 4. Другие виды терапии. Для нормализации сосудистой проницаемости назначается 5—8 мл 5% р-ра аскорбиновой к-ты, гормоны типа преднизолон в дозе 60— 100 мг. Для нормализации реологических и коагуляционных свойств крови используют гепарин в дозе 350 ЕД/кг/сутки, трентал, курантил. Дегидратационная терапия включает в/в назначение 40—60 мг лазикса. Для снятия интоксикации применяют в/в введение 200—400 мл гемодеза и 200—400 мл глюкозо-новокаиновой смеси (200 мл 20% р-ра глюкозы, 200 мл 0,5% р-ра новокаина, инсулин 14—16 ЕД). Одновременно проводят профилактику внутриутробной гипоксии плода: ингаляция кислорода, в/в введение растворов глюкозы, рибоксин и т. д.

Источник

Эклампсия у беременных – причины, симптомы, неотложная помощь на догоспитальном этапе

Автор:

Акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики

Рецензент:

Акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики, генетик

Эклампсия у беременных – причины, симптомы, методы лечения

Гестоз – тяжелое осложнение беременности, встречающееся у каждой четвертой женщины. По степени тяжести различают: легкий, средней тяжести, тяжелый гестоз, преэклампсию и эклампсию. Эклампсия у беременных – угрожающее жизни женщины состояние, без медицинской помощи ведущее к неизбежной гибели будущей матери и плода.

Почему возникает эклампсия

Точных данных о причинах появления гестоза нет. Есть несколько теорий, частично его объясняющих. Согласно первой версии, развитие гестоза обусловлено генетическими нарушениями адаптации организма женщины к беременности. Вторая гласит, что первопричиной гестоза являются эндокринные нарушения. Кроме того, большое значение в данном случае имеет наследственность. Риск развития такой патологии намного выше у тех женщин, в семье которых мать, бабушка или сестра страдали гестозом.

Усугубляется риск эклампсии при наличии недолеченных хронических очагов инфекции, расположенных в и вне органов репродуктивной системы, а также при серьезных проблемах психологического характера.

Симптомы эклампсии

Основной клинический симптом этой патологии – судороги, похожие на эпилептические. Различают эклампсию беременных (до родов), рожениц (приступ в родах) и родильниц (послеродовую эклампсию). Однако еще перед этим отмечается ряд признаков, позволяющих предположить приближение приступа:

Перед судорожным приступом имеется кратковременный промежуток, называемый преэклампсией. Он характеризуется появлением таких симптомов:

Этот этап может занимать от нескольких часов до нескольких дней. Внимательное отношение в женщине позволит рано выявить эти признаки и предотвратить истинную эклампсию, которая может возникнуть под влиянием даже слабого раздражителя – резкого звука, световой вспышки, эмоционального напряжения и т.д.

Судороги – это типичный признак эклампсии. В их развитии различают четыре периода:

После приступа больная может ненадолго заснуть, а проснувшись, ничего не помнит и жалуется на разбитость и головную боль. Если женщина не приходит в сознание, то речь идет о коме, обусловленной отеком мозга, и это неблагоприятный признак. Также плохой знак – резкий подъем температуры тела, учащенный пульс при нормальной температуре тела, непроизвольные движения конечностями, снижение отделения мочи.

Неотложная помощь при эклампсии

Так как основным признаком эклампсии являются судороги, неотложная помощь заключается лишь в обеспечении безопасности головы, которой женщина может удариться. Следует приподнять ее над твердой поверхностью и удерживать, не давая пациентке нанести себе травму. Не стоит пытаться прижать ее к кровати или к полу и ни в коем случае нельзя что-либо засовывать ей в рот. Учтите, что почти до самого окончания приступа женщина не дышит, а значит, что и задохнуться она не сможет. Важно: при первой возможности осторожно повернуть голову пациентки набок, а когда приступ окончится – повернуть набок и тело. Скорую для оказания помощи при эклампсии следует вызывать как можно раньше.

Врачи «скорой» достаточно легко определяют эту патологию и могут ввести пациентке один из седативных препаратов (диазепекс, мидазолам), а также сульфат магния – он в лечении эклампсии является препаратом выбора. Он снижает артериальное давление, вымывает из мышечных клеток кальций, способствуя их расслаблению, а также увеличивает количество выделяющейся мочи. Дополнительно пациентке (если она уже в сознании) для снижения давления дают таблетку нифедипина под язык.

В стационаре больной вводят растворы гидроксиэтилкрахмала, а также белковые препараты. Продолжается борьба с отеками, с повышенным давлением. Дополнительно вводят лекарства, разжижающие кровь и улучающие микроциркуляцию, витамины.

При поступлении женщины в стационар в бессознательном состоянии ее могут перевести на аппаратное дыхание. Во всех случаях эклампсии по жизненным показаниям показано экстренное родоразрешение с помощью кесарева сечения. Это позволяет предотвратить дальнейшее развитие осложнений, а также устраняет риск внутриутробного страдания плода.

Эклампсия – это тяжелое, смертельно опасное осложнение беременности. Специалисты клиники Добробут.ком рекомендуют при появлении малейших подозрений немедленно обратиться за помощью и не отказываться от госпитализации.

Источник

Какую неотложную помощь должен оказать врач при приступе эклампсии

Проект клинических рекомендаций

Протокол подготовлен на основании анализа материалов, отвечающих требованиям доказательной медицины. Период действия протокола –

Протокол содержит исключительно клинические рекомендации и организационные решения по их реализации.

Специалисты, использующие настоящий документ, должны учитывать, что при появлении новых данных, заслуживающих внимания, в протокол могут быть внесены существенные изменения.
При разработке протокола использовались материалы ведущих мировых организаций: World Health Organization, American Academy of Family Physicians, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), International Federation of Obstetrics and Gynecology (FIGO), College National des Gynecologues et Obstetriciens Francais, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Cochrane Reviews, материалы форумов «Мать и дитя».

Введение

В развитых странах показатели материнской и перинатальной смертности, связанной с преэклампсией, на порядок ниже, чем в развивающихся, что свидетельствует об управляемости осложненных форм преэклампсии и о возможности эффективного влияния на исход при системном подходе к данной проблеме.

Понятие “преэклампсия” также по-разному трактуется отечественными и зарубежными авторами, что в значительной степени затрудняет сопоставимость эффективности лечения. В России по-прежнему продолжают использоваться термины «гестоз легкой, средней и тяжелой степени», критерии которых чрезвычайно размыты и порождают большое количество ошибок.

В настоящее в России отсутствует единый подход к оказанию неотложной помощи при преэклампсии и эклампсии, HELLP-синдроме, многие методы лечения не соответствуют критериям, принятым в медицине, основанной на доказательствах.

Все вышеизложенное определяет несомненную актуальность внедрения протокола оказания неотложной помощи при тяжелой преэклампсии и её осложненениях: эклампсии, HELLP-синдроме, поскольку именно эти формы и определяют материнскую и перинатальную смертность.

1. ПРЕЭКЛАМПСИЯ. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

Классификация и оценка тяжести преэклампсии и эклампсии проводится в соответствии с МКБ Х пересмотра.

Обязательными критериями постановки диагноза «Преэклампсия» являются: срок беременности, артериальная гипертензия и протеинурия. Отеки как диагностический критерий преэклампсии не учитываются.

Среди всех форм артериальной гипертензии во время беременности при преэклампсии важно своевременно оценить её степень тяжести, что и определяет показания к родоразрешению в любом сроке беременности (в течение 24 ч).

Полиорганность поражения при преэклампсии определяет разнообразие клинических проявлений и осложнений. Любые клинические симптомы у беременной женщины всегда необходимо рассматривать с точки зрения преэклампсии, а уже затем с точки зрения экстрагенитальной патологии.

Для подтверждения диагноза и объективной оценки степени тяжести преэклампсии необходимо комплексное клинико-лабораторное, функциональное и инструментальное обследование матери и плода.

Диагноз «Эклампсия» выставляется при развитии судорожного приступа или серии судорожных приступов у беременной женщины с клиникой преэклампсии при отсутствии других причин (опухоль, эпилепсия, инсульт и т.д.).

Эклампсия развивается на фоне преэклампсии любой степени тяжести, а не является проявлением максимальной тяжести преэклампсии. В 30% случаев эклампсия развивается внезапно без предвестников. Основными предвестниками эклампсии являются головная боль, артериальная гипертензия и судорожная готовность.

Поскольку этиология и патогенез преэклампсии до конца не раскрыты, в настояшее время не существует эффективных методов профилактики и лечения. Главным этиопатогенетическим методом лечения тяжелой преэклампсии и эклампсии остается своевременное родоразрешение.

У пациентки с клиникой тяжелой преэклампсии до родоразрешения основной задачей является стабилизация состояния, профилактика развития осложнений (эклампсия, отслойка плаценты, HELLP-синдром, ДВС-синдром и др.), подготовка к родоразрешению. Пациентка должна находиться в отделении интенсивной терапии, курироваться акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом совместно.

Базовая терапия преэклампсии/эклампсии должна быть направлена на решение следующих задач:

Пациентки с тяжелой преэклампсией и её осложненными формами должны переводиться и родоразрешаться в учреждениях родовспоможения III уровня. Вопрос о допустимости транспортировки решается индивидуально, абсолютное противопоказание к транспортировке – любое кровотечение. При решении вопроса о перегоспитализации пациентки в другой стационар необходимо исключить отслойку плаценты (УЗИ), как одного из потенциально смертельных осложнений преэклампсии.

Только при выявлении кровотечения из родовых путей (при подозрении или диагностике отслойки плаценты) родоразрешение проводится немедленно (в течение 30 мин. после принятия решения). Таким же показанием может служить острая гипоксия плода. В остальных случаях необходима подготовка магния сульфатом и гипотензивными препаратами и уточнение степени тяжести преэклампсии. Продолжительность подготовки определяется эффективностью проводимой терапии, состоянием пациентки и плода.

У беременной женщины с клиникой преэклампсии любой степени тяжести любое ухудшение состояния определяет показания к экстренному родоразрешению.

При сроке беременности менее 34 недель должно быть предусмотрено проведение профилактики РДС плода глюкокортикоидами (дексаметазон, бетаметазон). Однако, факт отсутствия профилактики РДС плода не может быть определяющим при наличии экстренных показаний для родоразрешения.

Родоразрешение через естественные родовые пути возможно при отсутствии экстренных показаний, соответствующем состоянии родовых путей («зрелая» шейка матки), компенсированном состоянии плода, возможности полноценного наблюдения и обеспеченности адекватным анестезиологическим пособием. При консервативном родоразрешении обязательно обезболивание методом эпидуральной аналгезии.

Во всех случаях требуется предродовая (предоперационная) подготовка в течение 2-6-24 часов на основе базовой терапии преэклампсии.

При операции кесарева сечения у женщин с преэклампсией методом выбора является регионарная (спинальная, эпидуральная) анестезия при отсутствии противопоказаний. При эклампсии метод выбора – общая анестезия с ИВЛ (тиопентал натрия, фентанил, ингаляционные анестетики).

После родоразрешения инфузия магния сульфата должна проводиться в течение 48 ч для профилактики ранней послеродовой эклампсии.

После родоразрешения у женщин с тяжелой преэклампсией возможно ухудшение функции печени, развитие HELLP-синдрома, внутримозгового кровоизлияния и поздней эклампсии. Необходима готовность персонала к диагностике и лечению послеродовых осложнений преэклампсии.

Для диагностики гемолиза помимо визуальной картины сыворотки крови необходимо обнаружение обломков эритроцитов – шизоцитов в мазке крови. Тромбоцитопения – обязательное условие для диагноза HELLP-синдрома.

Только своевременное родоразрешение может предотвратить прогрессирование HELLP-синдрома, но его развитие возможно и в ближайшем послеродовом периоде.

Применение кортикостеройдов не предотвращает развитие и прогрессирование HELLP-синдрома, но может повлиять на степень тромбоцитопении и подготовку легких плода.

Оперативное родоразрешение женщин с HELLP-синдромом проводится в условиях общей анестезии ввиду выраженной тромбоцитопении.

Организация работы анестезиолога-реаниматолога и оснащение операционных и палат интенсивной терапии проводится в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 919н и Порядком оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «01» ноября 2012 г. № 572н (подробно смотри в базовом протоколе анестезии в акушерстве).

Приложения и комментарии

1.1. Критерии постановки диагноза преэклампсии*

*Отёки не являются диагностическим критерием преэклампсии.
Массивные быстро нарастающие отеки (особенно в области поясницы), анасарка, скопление жидкости в полостях рассматриваются как один из неблагоприятных прогностических критериев тяжелой преэклампсии.

**Учитывая, что в рутинной практике чаще используется определение белка в разовой порции мочи, до исследования суточного объема мочи патологической следует считать любую протеинурию, зафиксированную в разовой порции мочи.

1.2. Критерии артериальной гипертензии во время беременности

*Систолическое давление крови 140 мм рт. ст., диастолическое давление крови 90 мм рт. ст. является пограничным с нормой, указывающим на необходимость тщательного наблюдения за беременной.

1.3. Правила измерения артериального давления

*Положение на спине может вызвать гипотензию, в положении на левом боку фиксируется наиболее низкое АД, так как правая рука, на которой проводится измерение, чаще всего расположена выше уровня сердца.

1.4. Формы артериальной гипертензии при беременности

*У 15-45% беременных в дальнейшем переходит в преэклампсию.

1.5. Степень тяжести артериальной гипертензии

*Данная классификация может использоваться для характеристики степени повышения уровня артериального давления при любой форме артериальной гипертензии.

При высоком риске преэклампсии допустимо применение аспирина в дозе 75 мг с 12 недели беременности при следующих условиях:

Допустимо применение аспирина** в дозе 75 мг с 12 недели беременности при более чем одном умеренном факторе риска преэклампсии:

*Этиология и патогенез преэклампсии и эклампсии до конца не изучены и эффективных мер профилактики и лечения в настоящее время не существует.

**При назначении ацетилсалициловой кислоты (аспирина) необходимо информированное согласие женщины на прием препарата, противопоказанного во время беременности.

***Другие препараты, в том числе: донаторы NO, прогестерон, гепарин и низкомолекулярный гепарин, мочегонные средства, магний, фолиевая кислота, витамины С и Е, чеснок, рыбий жир, ограничение соли не эффективны в отношении профилактики преэклампсии и могут применяться с какой-либо другой целью.

1.8. Критерии тяжести преэклампсии*

АД:
140/90 – 160/110 мм рт.ст.

Протеинурия:
более 0,3 г/сутки

АДсист более 160 мм рт.ст.

АДдиаст более 110 мм рт.ст.

Протеинурия более 2,0 г за 24 часа При наличии симптомов преэклампсии следующие критерии:

*Четкое представление о степени тяжести необходимо для определения адекватной тактики ведения, т.к. пролонгирование беременности возможно только при отсутствии критериев тяжелой преэклампсии.

1.9. Клинические проявления преэклампсии

1.9.1. Симптомы и симптомокомплексы

1.9.2. Клинические варианты реализации тяжелой преэклампсии, определяющие максимальный неблагоприятный исход

1.9.3. Симптомы и симптомокомплексы, появление которых указывает на развитие критической ситуации

1.10. Объем лабораторного и функционального обследования, необходимый для дифференциальной диагностики преэкламсии тяжелой степени

1.10.1. В учреждении I уровня (минимум)

1.10.2. В учреждении II и III уровня (дополнительно)

1.10.3. Дополнительные лучевые методы диагностики

Показания для проведения компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии головного мозга:

1.11. Рекомендации по лечению

1.11.1. Противосудорожная терапия

Магния сульфат (группа А по FDA) – основной препарат для лечения тяжелой преэклампсии и профилактики развития эклампсии: риск развития эклампсии на фоне приема магния сульфата снижается на 58%.

Магния сульфат – противосудорожный препарат и его введение нельзя прерывать только на основании снижения артериального давления. Магния сульфат – препарат неотложной помощи и его плановое применение во время беременности не предотвращает развития и прогрессирования преэклампсии.

Препараты, имеющие второстепенное значение для достижения противосудорожного эффекта при эклампсии и должны использоваться только как вспомогательные средства и в течение короткого промежутка времени:

1.11.2. Гипотензивная терапия

Активная гипотензивная терапия с применением внутривенных гипотензивных препаратов проводится только при уровне АД более 160/110 мм рт.ст. В прочих случаях используются только таблетированные гипотензивные препараты (метилдопа и антагонисты кальция):

При развитии тяжелой гипертензии (систолическое давление более и равно160 мм рт.ст., диастолическое давление более и равно 110 мм рт.ст.) в настоящее время рекомендуется применение следующих препаратов:

При любом исходом уровне артериального давления его снижение должно быть плавным в течение 2-4 ч. Если на фоне проводимой гипотензивной терапии вновь отмечается повышение артериального давления, то это может служить поводом для пересмотра тяжести преэклампсии и даже решения вопроса о родоразрешении.

1.11.3. Инфузионная терапия

При проведении инфузионной терапии до родов следует ограничить объем вводимой внутривенно жидкости до 40-45 мл/ч (максимально 80 мл/ч) и предпочтение отдавать сбалансированным кристаллоидам (Рингер, Стерофундин). Применение синтетических (ГЭК, желатин) и природных (альбумин) коллоидов не имеет преимуществ перед кристаллоидами в отношении материнских и перинатальных результатов при преэклампсии/эклампсии и должно быть обусловлено только абсолютными показаниями (гиповолемия, шок, кровопотеря). Для всех синтетических коллоидов в инструкции по применению есть указание: во время беременности препарат можно использовать только тогда, когда риск применения ниже ожидаемой пользы.

Характеристика кристаллоидных растворов для инфузионной терапии у женщин с преэклампсией/эклампсией

Ограничительный режим инфузионной терапии применяется и после родоразрешения (исключение HELLP-синдром: см. ниже). При любом варианте развития критического состояния при преэклампсии/эклампсии необходимо как можно раньше перейти к энтеральному питанию.

1.11.4. Трансфузионная терапия

Применение компонентов крови регулируется приказом МЗ РФ № 363 от 2002 г. Необходимо учитывать, что преэклампсия и её осложненные формы относятся к самому высокому риску массивных кровотечений в акушерстве. При оказании неотложной помощи пациенткам этой категории необходима готовность обеспечить хирургический, местный и консервативный гемостаз, интенсивную терапию массивной кровопотери (компоненты крови, факторы свертывания крови, возможность аппаратной реинфузии крови).

Некоторые особенности применения компонентов крови представлены ниже:

Доза: 50-100 ЕД/кг массы тела каждые 6 ч, не превышая максимальную суточную дозу 200 ЕД/кг массы тела.

1.11.5. Ограничения лекарственной терапии

До родоразрешения у женщин с тяжелой преэклампсией/эклампсией нежелательно или даже противопоказано (см. инструкции) применение следующих препаратов:

На этапе интенсивной терапии и подготовке к родоразрешению противопоказаны в связи с высоким риском развития геморрагических осложнений:

Показания к родоразрешению

1.12.1. Экстренные (минуты) показания к родоразрешению:

1.12.2. Срочное (часы*) родоразрешение**:

*Пролонгирование беременности более суток: возможно только при отсутствии диагноза тяжелая преэклампсия или эклампсия.

**При сроке беременности 37 недель и более пролонгирование беременности является нецелесообразным и служит самостоятельным фактором риска.

1.12. Анестезиологическое пособие на этапе родоразрешения

Основная задача интенсивной терапии и анестезии на этапе родоразрешения (консервативного или оперативного) – стабилизация состояния и профилактика прогрессирования осложнений, в том числе полиорганной недостаточности. Для решения этой задачи необходимо соблюдать следующие принципы:

Во всех случаях требуется предродовая (предоперационная) подготовка в течение 2-6-24 часов на основе базовой терапии преэклампсии (см. 1.10. Принципы лечения).

При консервативном родоразрешении обязательно обезболивание методом эпидуральной аналгезии (см. 1.13.1. Анестезиологическое пособие при консервативном родоразрешении).

При операции кесарева сечения у женщин с преэклампсией методом выбора является регионарная (спинальная, эпидуральная) анестезия (см. 1.13.2. Регионарная анестезия при операции кесарева сечения).

При операции кесарева сечения у женщин с тяжелой преэклампсией и противопоказаниями к проведению регионраной анестезии и эклампсией метод выбора – общая анестезия (см. 1.13.3. Общая анестезия при операции кесарева сечения).

Организация работы анестезиолога-реаниматолога и оснащение операционных и палат интенсивной терапии проводится в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 919н и Порядком оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «01» ноября 2012 г. № 572н (подробно смотри в базовом протоколе анестезии в акушерстве)

1.13.1. Анестезиологическое пособие при консервативном родоразрешении

Эпидуральная анальгезия является обязательным компонентом оказания медицинской помощи при родоразрешении через естественные родовые пути пациенток с тяжелой преэклампсией. Для этого используются маркаин или ропивакаин в концентрации 0,125-0,25% с фентанилом 50-100 мкг.

1.13.2. Регионарная анестезия при операции кесарева сечения

При проведении операции кесарева сечения предпочтение должно быть отдано региональным методам обезболивания. Общая анестезия применяется только при наличии противопоказаний к проведению регионарной.

Техника выполнения спинальной и эпидуральной анестезии

Спинальная анестезия проводится по следующей схеме:

Перед операцией: устанавливается катетер в периферической вене и начинается инфузионная поддержка, которая проводится либо в виде прединфузии кристаллоидами в объеме 1000 мл или синтетическими коллоидами (ГЭК, желатин) в объеме 500 мл, либо инфузия проводится после выполнения регионарной анестезии в том же составе. В любом случае проведение инфузии не должно задерживать выполнение операции (рекомендации ASA, 2007). Проведение инфузии не полностью предупреждает развитие артериальной гипотонии (аорто-кавальная компрессия).

Выполняется катетеризация мочевого пузыря.

Неинвазивный мониторинг (АД, ЧСС SpO2, ЭКГ)

Премедикация включает холиноблокатор (атропин 0,5 мг), антигистаминный препарат (димедрол 10 мг)

Техника спинальной анестезии: положение пациентки – сидя со спущенными ногами или лежа на боку и выгнутой спиной. Проводится обработка места пункции (от копчика до нижнего угла лопаток) и через введенный предварительно интродюсер на уровне LII-LIII выполняется пункция субарахноидального пространства. Должны использоваться только иглы размера 25-29 G и желательно «карандашной» заточки – Рencil-point. Попадание иглы в субарахноидальное пространство определяется по появлению спинномозговой жидкости в прозрачной канюле иглы. После введения местного анестетика игла немедленно извлекается и на место пункции накладывается стерильная салфетка.

Техника выполнения эпидуральной анестезии: Начальные мероприятия аналогичны таковым при спинальной анестезии.

После обработки антисептиком проводится анестезия места пункции: обычно используется 1% р-р лидокаина 3-5 мл.

Игла Tuohy вводится между остистыми отростками L2-L3 или L3-L4 в горизонтальном положении на боку или в положении сидя. Могут использоваться любые варианты доступа – медиальный, парамедиальный или боковой. Игла с мандреном продвигается вперед медленно и осторожно для исключения случайного прокола твердой мозговой оболочки. Попадание просвета иглы в эпидуральное пространство идентифицируется с помощью следующих признаков:

После установки катетера обязательно проводится аспирационная проба.

После введения «тест-дозы» местного анестетика нет признаков спинномозговой анестезии Проведение «тест-дозы» обязательно!

После идентификации эпидурального пространства катетер проводится вверх на 3 см и крепится к коже на всем протяжении лейкопластырем или другим фиксатором. Во время проведения эпидуральной анестезии в родах пациентка должна избегать положения на спине для профилактики аорто-кавальной компрессии.

Для седации пациентки во время операции могут использоваться такие внутривенные анестетики, как типопентал натрия 1-3 мг/кг и пропофол – 1-3 мг/кг. Последний также обладает противорвотным эффектом, что особенно важно при развитии тошноты и рвоты во время спинальной анестезии.

Таким образом, можно предложить следующие схемы спинальной анестезии при операции кесарева сечения:

Схемы эпидуральной анестезии при операции кесарева сечения (оптимально вводить местный анестетик в эпидуральное пространство дробно):

Общая анестезия при операции кесарева сечения

Общая анестезия проводится по следующей схеме:

2. Эклампсия. основные рекомендации:

2.1. Критерии постановки диагноза эклампсии

Эклампсия – развитие судорожного приступа, серии судорожных приступов у женщин на фоне преэклампсии при отсутствии других причин, способных вызвать судорожный припадок.

В трети случаев эклампсия развивается внезапно на фоне любой по степени тяжести преэклампсии и далеко не всегда является показателем серьезности поражения. Основным благоприятным фактором после развития судорожного приступа следует считать наличие сознания и искусственно, медикаментозно устранять сознание возможно только при проведении общей анестезии при родоразрешении.

Лабораторные и инструментальные методы диагностики имеют низкую прогностическую ценность в отношении развития эклампсии.

Основные симптомы, предшествующие эклампсии

При развитии судорожного приступа во время беременности необходимо провести дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями:

2.2. Классификация эклампсии

Для оценки степени угнетения сознания при эклампсии может использоваться шкала комы Глазго.

Оценка степени угнетения сознания по шкале Глазго

Оценка глубины медикаментозной седации проводится по шкале Ramsay или Richmond

Шкала оценки степени седации Ramsay

Шкала оценки возбуждения-седации Richmond

За исключением случаев проведения продленной ИВЛ у пациенток с преэклампсией/эклампсией следует избегать состояния глубокой медикаментозной седации.

2.3. Принципы лечения

Главным препаратом для лечения и профилактики последующих судорожных приступов является магния сульфат, другие препараты (бензодиазепины и барбитураты) играют вспомогательную роль.

При развитии эклампсии необходимо быть готовым к профилактике и лечению таких осложнений эклампсии как отслойка плаценты (7-11%), ДВС-синдром (8%), отек легких (3-5%), острая почечная недостаточность (5-9%), HELLP-синдром (10-15%), гематома печени (1%), аспирационная пневмония (2-3%), легочно-сердечная недостаточность (2-5%), острая гипоксия плода (48%).

2.4. Интенсивная терапия эклампсии

Дальнейшая базовая терапия не отличается от терапии тяжелой преэклампсии (см. 1. ПРЕЭКЛАМПСИЯ. ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ).

3. Алгоритм неотложной помощи и интенсивной терапии при преэклампсии, эклампсиии

3.1. Догоспитальный этап (женская консультация, скорая медицинская помощь, амбулаторный прием смежных специалистов)

3.2. Госпитальный этап

3.2.1. Приемный покой

3.2.2. Госпитальный этап (палата интенсивной терапии)

3.2.3. Госпитальный этап (после родоразрешения)

*В любом случае придерживаться ограничительной стратегии инфузионной терапии!

3.2.4. Госпитальный этап (продленная ИВЛ)

Показания к продленной ИВЛ при тяжелой преэклампсии и эклампсии:

При проведении продленной ИВЛ необходимо обеспечить режим нормовентиляции и уже в первые часы после родоразрешения определить степень неврологических нарушений. Для это цели первым этапом отменяются миорелаксанты и оценивается судорожная готовность. При её отсутствии, следующим этапом, отменяются все седативные препараты за исключением магния сульфата, обеспечивающего в этих условиях противосудорожный эффект. После окончания эффекта седативных препаратов определяется уровень сознания, при неосложненном течении эклампсии элементы сознания должны появляться в течение 24 ч. Если этого не происходит при полной отмене седативных препаратов в течение суток, то необходимо проведение компьютерной и магнитно-резонансной томографии головного мозга. В этой ситуации ИВЛ продолжается до уточнения диагноза.

4. HELLP-Синдром. Основные рекомендации:

4.1. Определение и критерии постановки диагноза

Одним из таких серьезных поражений печени, связанных с беременностью, является HELLP-синдром (термин впервые предложен в 1982 году L. Weinstein). Данный акроним включает:

В зависимости от набора признаков выделяют полный HELLP-синдром и парциальные его формы: при отсутствии гемолитической анемии развившийся симптомокомплекс обозначают как ELLP-синдром, а при отсутствии или незначительной выраженности тромбоцитопении – HEL-синдром. Парциальный HELLP-синдром, в отличие от полного, характеризуется более благоприятным прогнозом. Поскольку в подавляющем большинстве случаев (до 80-90%) тяжелая преэклампсия и HELLP-синдром сочетаются друг с другом и рассматриваются как единое целое, то мы объединили их в один раздел.

4.2. Особенности клинического течения

Материнские осложнения HELLP-синдрома весьма серьезны и их частота изменяется в зависимости от степени тяжести и формы (полный или парциальный). К ним относятся ДВС-синдром 5-56%, отслойка плаценты 9-20%, острая почечная недостаточность 7-36% как следствие внутрисосудистого гемолиза, ДВС-синдрома и гипоксии. Массивный асцит встречается в 4-11%, отек легких в 3-10%. Частота внутримозговых кровоизлияний колеблется от 1,5 до 40% случаев и прямо зависит от степени тяжести коагулопатии (тромбоцитопения, дефицит факторов протромбинового комплекса). Реже встречаются эклампсия 4-9%, отек головного мозга 1-8%, подкапсульная гематома печени 0,9-2,0% и разрыв печени 1,8. Последние варианты поражения печени и обусловливают такой метод лечения этой патологии, как трансплантация печени.

К перинатальным осложнениям HELLP-синдрома относятся задержка развития плода 38-61%, преждевременные роды 70%, тромбоцитопения новорожденных 15-50%, респираторный дистресс-синдром 5,7-40%, а перинатальная смертность варьирует от 7,4 до 34%.
Перечисленные выше осложнения убедительно показывают, что особое значение в успешном исходе при HELLP-синдроме, также как и при преэклампсии, имеет ранняя диагностика и своевременное родоразрешение.

4.3. Лабораторная диагностика и классификация

Рис.1 Внешний вид гемолизированной сыворотки крови (справа)

К прочим признакам HELLP-синдрома относятся: боли в животе как проявление растяжения капсулы печени и тканевой ишемии, увеличение продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФФ), как отражение ДВС-синдрома, снижение уровня гемоглобина, метаболический ацидоз, увеличение уровня непрямого билирубина, ЛДГ и обнаружение обломков эритроцитов (шизоциты) в мазке крови как отражение гемолиза. Гемоглобинемия и гемоглобинурия макроскопически выявляются лишь у 10% пациенток с HELLP-синдромом. Ранним и специфическим лабораторным признаком внутрисосудистого гемолиза является низкое содержание гаптоглобина (менее 1,0 г/л).

Помимо определения АСТ и АЛТ к ранним признакам поражения печени относится определение глутатион S-трансферазы (GST-a1 или α-GST).

К важнейшим предикторам и критериям тяжести HELLP-синдрома, безусловно, относится и тромбоцитопения, прогрессирование и степень выраженности которой прямо коррелирует с геморрагическими осложнениями и тяжестью ДВС-синдрома.

Рис.2 Массивный очаг некроза в печени по данным МРТ

4.4. Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз HELLP синдрома весьма непрост. К заболеваниям, с которыми необходимо дифференцировать HELLP-синдром относятся гестационная тромбоцитопения, острая жировая дистрофия печени, вирусный гепатит, холангит, холецистит, инфекция мочевых путей, гастрит, язва желудка, острый панкреатит, иммунная тромбоцитопения, дефицит фолиевой кислоты, системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром.

Дифференциальная диагностика связанных с беременностью микроангиопатий представлена ниже:

Дифференциальная диагностика микроангиопатий, связанных с беременностью

4.5. Особенности лечебной тактики

При развитии и прогрессировании тромбоцитопении во время беременности необходимо тщательное наблюдение за минимальными проявлениями преэклампсии (протеинурия, артериальная гипертензия) и печеночной дисфункции (билирубин, уровень ЛДГ, АСТ, АЛТ, гаптоглобин). Следует помнить, что только своевременный диагноз и родоразрешение могут предотвратить развитие фатальных осложнений.

Нужно учитывать, что клиническая картина HELLP-синдрома может разворачиваться стремительно и необходимо быть готовым к самым различным вариантам течения: от массивного кровотечения, внутримозгового, внутрипеченочного кровоизлияния до разрыва капсулы печени. Адекватную помощь пациенткам с подозрением или наличием HELLP-синдрома можно оказать только в крупных перинатальных центрах и многопрофильных отделениях анестезиологии и реанимации с возможностью протезирования функции почек и печени.

Принципиально выделяют три варианта лечебной тактики у пациенток с HELLP-синдромом:

4.5.1. Применение глюкокортикоидов

Терапия глюкокортикоидами у женщин с HELLP-синдромом не привела к снижению материнских и перинатальных осложнений. Единственные эффекты применения глюкокортикоидов – увеличение количества тромбоцитов у женщины и меньшая частота тяжелого КРДС у новорожденных.

Препараты назначаются при количестве тромбоцитов менее 50×10 9 /л:

4.5.2. Базовая терапия преэклампсии

Терапия тяжелой преэклампсии изложена выше и должна продолжаться как минимум 48 часов после родоразрешения (см. 1. ПРЕЭКЛАМПСИЯ. ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ).

4.5.3. Коррекция коагулопатии

Может потребоваться в 32-93% случаев HELLP-синдрома, осложненного кровотечением и ДВС-синдромом. Оценка тяжести ДВС синдрома проводится по общепринятой шкале International Society on Thrombosis and Haemostasis, 2001:

Шкала диагностики явного ДВС-синдрома

Есть ли у пациента заболевание, соответствующее ДВС-синдрому? Если да, то переходим к шкале:

При сумме баллов более 5 – абсолютные показания для проведения заместительной терапии компонентами крови:

4.5.4. Коррекция тромбоцитопении

Проводится по следующим правилам:

4.5.5. Лечение массивного внутрисосудистого гемолиза

При установлении диагноза массивного внутрисосудистого гемолиза (свободный гемоглобин в крови и моче) и отсутствии возможности немедленного проведения гемодиализа консервативная тактика может обеспечить сохранение функции почек. В зависимости от клинической картины возможно несколько вариантов подобного лечения:

4.5.5.1. При cохраненном диурезе (более 0,5 мл/кг/ч):

Индикатором эффективности проводимой терапии является снижение уровня свободного гемоглобина в крови и моче. На фоне объемной инфузионной терапии может ухудшаться течение преэклампсии, но эта тактика позволит избежать формирования острого канальцевого некроза и ОПН.

4.5.5.2. При артериальной гипотонии

При развитии артериальной гипотонии и неэффективности введения кристаллоидов в объеме 20 мл/кг начинается инфузия дофамина 5-15 мкг/кг/ч (норадреналина) для поддержания АД сист. более 90 мм рт.ст. При неэффективности возможно применение раствора модифицированного желатина.

В динамике проводится оценка цвета мочи, содержания свободного гемоглобина в крови и моче, темп диуреза.

Необходимо ограничить объем вводимой жидкости до 600 мл/сут и начинать проведение почечной заместительной терапии (гемофильтрация, гемодиализ).

В случае подтверждения олигурии, а именно:

Стадии острой почечной недостаточности
(The Acute Kidney Injury Network (AKIN), 2005)

4.5.6. Анестезиологическое пособие при родоразрешении

При коагулопатии: тромбоцитопении (менее 100*10 9 /л), дефиците плазменных факторов свертывания (МНО более 1,5, фибриноген менее 1,0 г/л, АПТВ более 1,5 от нормы) оперативное родоразрешение необходимо проводить в условиях общей анестезии, поскольку при таком состоянии системы гемостаза регионарная анестезия противопоказана. Для проведения общей анестезии при операции кесарева сечения могут быть использованы такие препараты как кетамин, фентанил, севофлюран.

4.5.7. Ограничение лекарственной терапии

Источник