Гипоэхогенное образование в поджелудочной железе в хвосте что это такое

УЗИ поджелудочной железы

Поджелудочная железа очень важна в системе пищеварения. Многие заболевания негативно сказываются на работе данного органа, что негативно сказывается на организме в целом. Одним из эффективных способов проверки поджелудочной железы является ультразвуковая диагностика (УЗИ). Данная методика полностью безопасна и может проводиться как взрослым, как и детям.

Местонахождение поджелудочной железы в организме человека

Поджелудочная находится сзади от желудка с левой стороны, очень плотно прилегает к двенадцатиперстной кишке, а также находится под надежной защитой ребер. Почему роль поджелудочной железы так важна в пищеварении? Дело в том, что в ней выделяется около двух литров в день панкреатического сока, благодаря которому осуществляется процесс переваривания пищи.

Самой толстой частью органа является головка, затем она переходит в тело и хвост, конец которого расположен около селезенки. Поджелудочную железу покрывает особая оболочка.
Стоит отметить, что здоровье органа непосредственно связано с мочевыводящими путями.

Когда назначают УЗИ поджелудочной железы:

Поджелудочную железу необходимо проверить путем УЗИ-диагностики, если пациент:

При наличии патологии в лабораторных исследованиях в обязательном порядке назначается ультразвуковая диагностика поджелудочной. Помимо этого, диагностика железы назначается после перенесения таких заболеваний как: гепатит A, С, B.

Иные ситуации, в которых требуется проведение УЗИ поджелудочной железы:

В рамках исследования поджелудочной осуществляется полная диагностика брюшной полости. Исследование позволяет выявить патологии на самой начальной стадии. Это поможет в кратчайшее время назначить лечение и избежать развития болезни. Ведь болезни железы напрямую влияют на здоровье других органов.

Ультразвуковое исследование поджелудочной железы рекомендуется проходить один раз в год всем людям старше 25 лет.

Что входит в подготовку к УЗИ.

Для получения достоверного результата во время диагностики, следует соблюдать все правила подготовки к ней. При пренебрежении правилами, возможно искажение результатов исследования или возникновение трудностей во время УЗИ. В первую очередь, следует полностью очистить кишечник путем клизмы или приема слабительных средств. За два дня до исследования разрешено принимать сорбенты, способствующие снижению образования газов.

За двое суток до УЗИ следует полностью убрать из рациона:

Можно употреблять крупы, фрукты, которые прошли термическую обработку, мед.

Прием пищи позднее чем за 12 часов до исследования недопустим.

Лучше спланировать обследование на первую половину дня, потому как есть и пить до обследования в этот день не разрешается. Запрещено также жевание жвачки и курение. Если вы принимаете лекарственные препараты, обязательно узнайте у врача, как их следует принимать до УЗИ.

Что нужно иметь ввиду, если нужно проверить поджелудочную железу:

В некоторых случаях специальная диета назначается только доктором, это зависит от индивидуальных особенностей организма;

При наличии лишнего веса, клизму следует сделать 2 раза: накануне процедуры и в день проведения исследования.

При несоблюдении всех рекомендаций, результат УЗИ потеряет свою информативность на 50%.

Как проходит УЗИ поджелудочной

Поджелудочную железу посредством ультразвука диагностируют в течение 30-60 минут. Процедура проводится лежа на спине. На живот наносится специальный гель. Затем врач-узи при помощи специального датчика начинает проводить исследование. При необходимости доктор может попросить пациента втянуть или надуть живот.

В ходе УЗИ пациенту нужно будет лечь сначала на правый, а потом на левый бок, в некоторых случаях врач просит встать пациента на ноги. Это требуется для того, чтобы как можно тщательнее исследовать поджелудочную железу.

Сразу после выполнения УЗИ врач выдает пациенту расшифровку, при необходимости комментирует те или иные пункты, чтобы акцентировать на них внимание пациента.

Болезни, которые можно выявить посредством диагностики поджелудочной ультразвуком.

На появление панкреатита в острой стадии указывает снижение эхо-сигнала. При этом железа становится полностью белой. Если картинка становится менее интенсивной, это может свидетельствовать о наличии отека поджелудочной железы.

О наличии новообразований в поджелудочной может говорить отклонение ее хвоста. Если эхо-сигнал становится сильнее, то это может говорить о хронической стадии панкреатита или наличии онкологии. В местах ее появления цвет поджелудочной будет отличаться от основного.

Если размер печени или желчного пузыря увеличивается, это тоже может говорить о наличии новообразований. Для выявления его этиологии кусочек ткани отправляется на гистологическое исследование.

Абсцессы, которые способствуют появлению полостей с мутным экссудатом говорят о панкреонекрозе. Если расширился вирсунгов проток, это может свидетельствовать о воспалительном процессе железы.

Стоит отметить, что многие опасные болезни могут никак себя не проявлять на первых этапах, но диагностироваться в рамках УЗИ. Поэтому ни в коем случае нельзя игнорировать исследование, если оно было назначено доктором.

Какие показатели считаются нормой?

УЗИ поджелудочной позволяет дать оценку состоянию здоровья органа. Ниже приведены нормальные показатели поджелудочной у взрослых пациентов:

Нормальные показатели взрослого человека отличаются от показателей, присущим ребенку.

Еще раз хотим отметить, что диагностика поджелудочной железы осуществляется в рамках комплексной УЗИ-диагностики брюшной полости. Это связано с тем, что довольно сложно при помощи УЗИ выявить болезни поджелудочной, но зато можно диагностировать болезни органов, граничащих с ним, что позволяет дать оценку общего состояния брюшной полости. При выявлении отклонений во время УЗИ врач назначает дополнительные исследования.

Диагностика поджелудочной ультразвуковым методом дает возможность безопасно и за короткий промежуток времени обнаружить болезнь еще на начальной стадии и своевременно ее предотвратить.

УЗИ поджелудочной железы в Н. Новгороде

Диагностика поджелудочной железы в нашем городе проводится в клинике «Академия VIP». Исследование выполняется врачами, имеющим опыт более 15 лет. Все они являются сертифицированными специалистами. В клинике имеется два высокотехнологичных аппарата УЗИ, на которых выполняется исследование. Оборудование дает возможность максимально точно оценить состояние поджелудочной железы и расположенных рядом органов. Стоимость диагностики является среднегородской.

Узнать более подробную информацию об исследовании, а также записаться на УЗИ можно у администраторов клиники «Академия VIP». Номер телефона: +7 (831) 200-47-38.

Источник

Случай ультразвуковой диагностики нефункционирующей нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы

УЗИ аппарат RS85

Революционные изменения в экспертной диагностике. Безупречное качество изображения, молниеносная скорость работы, новое поколение технологий визуализации и количественного анализа данных УЗ-сканирования.

Введение

НЭО органов пищеварения по разным статистическим данным, выявляются с частотой 12-15 на 1 млн населения и среди них новообразования поджелудочной железы составляют до 70-80% [3, 4]. НЭО поджелудочной железы, наряду с опухолями легких, бронхов, желудочнокишечного тракта, почек, кожи составляют менее 1% всех злокачественных образований человека [5, 6] и даже крупные клиники редко имеют опыт лечения более 100 таких пациентов [7].

Так, в 30-35% наблюдений развитие НЭО не сопровождается развитием гиперфункциональных синдромов, поэтому такие опухоли часто называют нефункционирующими [8]. Термин «нефункционирующие» НЭО весьма условен и отражает лишь отсутствие в клинической картине заболевания специфических симптомов и синдромов. При этом опухолевые клетки могут либо продуцировать функционально инертный гормон, либо вырабатывать его в недостаточных для клинической манифестации количествах, либо продуцировать гормон, не вызывающий специфических симптомов, или возможен нарушенный механизм реализации действия гормонов. К таким опухолям часто относят РР-клеточные, А- и D-клеточные опухоли [8, 9]. Клиническая картина нефункционирующих опухолей поджелудочной железы складывается из неспецифичных симптомов, чаще обусловленных сдавлением окружающих органов и тканей, выраженных меньше, чем при других злокачественных новообразованиях железы. Общее состояние больных долгое время остается относительно удовлетворительным [7, 8, 10]. Синдромы гормональной гиперфункции могут проявляться только на поздних стадиях, когда опухоль достигнет больших размеров или появятся отдаленные метастазы. Поэтому размер выявленных опухолей в среднем составляет 10 см (от 3,5 до 20 см) 13. Анатомическая связь головки поджелудочной железы c общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой и относительно быстрое вовлечение их в патологический процесс определяют то, что большинство (54%) нефункционирующих НЭО поджелудочной железы диагностируются именно в ее головке [13].

Основная роль в постановке диагноза, определении распространенности опухолевого процесса и принятии решения о тактике лечения принадлежит инструментальным методам обследования.

Описания случаев успешной ультразвуковой диагностики нефункционирующей нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы в ее хвостовом отделе в литературе нам не встретилось. Именно поэтому в настоящем сообщении хотим поделиться своим опытом.

Клиническое наблюдение

Рис. 1. Дополнительное округлое гипоэхогенное образование в верхнем наружном квадранте брюшной полости в проекции ворот селезенки.

а) Нативное изображение, ткань образования изоденсивна ткани поджелудочной железы.
б) Активное накопление контрастного вещества тканью образования, в большей степени по периферии.

На консультации хирургом было высказано предположение о наличии у пациента нефункционирующей нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы и предложено ее оперативное удаление. В связи с отсутствием жалоб, пациент от операции категорически отказался.

Через 2 мес, при повторном УЗИ, размеры опухоли достоверно не изменились (рис. 3). После разъяснительной беседы пациент дал согласие на оперативное лечение.

Рис. 3. Дополнительное округлое гипоэхогенное образование в верхнем наружном квадранте брюшной полости в проекции ворот селезенки в двух взаимно перпендикулярных проекциях без признаков динамики.

В хирургическом отделении при осмотре: состояние удовлетворительное. Нормальное телосложение, кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, шумов не выслушивается. Пульс 80 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, АД 130/90 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание не нарушено. При эзофагогастродуоденоскопии выявлена эритематозная (очаговая) гастропатия. Лабораторные исследования (биохимический анализ крови, определение коагулограммы, клинический анализ крови, общий анализ мочи) не выявили диагностически значимых отклонений.

Выбор метода оперативного лечения определялся расположением и размерами опухоли. Была выполнена дистальная резекция поджелудочной железы со спленэктомией.

В патологоанатомическое отделение на исследование единым блоком был прислан материал, представленный резецированной частью поджелудочной железы (длиной 9,0 см) и селезенкой (10,0×6,5×4,0 см). При изучении макропрепарата: капсула поджелудочной железы не напряжена, ткань ее на разрезах серо-желтого цвета, дольчатая. В 5,5 см от края резекции железы и в 2,0 см от селезенки определяется четко очерченный узел в капсуле (5,0×6,0x4,5 см, объем 70,2 мл) мягко-эластичной консистенции, желто-коричневого цвета на разрезах, относительно однородный. Край резекции железы обычного строения, без признаков опухолевого роста. Селезенка синюшно-серая, эластичная, капсула ее тонкая, пульпа темно-вишневого цвета, дает скудный соскоб.

Рис. 4. Патогистологическая картина клеток опухоли поджелудочной железы. Клетки формируют железистые и трабекулярные структуры с периваскулярной ориентацией. Окраска гематоксилином и эозином, x200.

Для верификации нейроэндокринной природы опухоли использовали иммуногистохимические маркеры широкого спектра: антитела к хромогранину А и синаптофизину, а также антитела к гормонам (инсулину, глюкагону, соматостатину, гастрину, панкреатическому полипептиду, серотонину, кальцитонину, адренокортикотропному гормону). Для выявления протоковой дифференцировки опухоли использовали антитела к цитокератинам широкого спектра и селективно к цитокератину 19, карциноэмбриональному антигену, эпителиально-мембранному антигену и к белку р53 (таблица).

Опухолевые клетки экспрессировали CD 56 (Clone SPM 128, Spring Bioscience), S 100 (Polyclonal Rabbit Anti-Cow, Dako) (рис. 5), NSE (Polyclonal Antibody, Spring Bioscience), Cytokeratin 8 (Clone С 51, BioGenex). Около половины клеток экспрессировало панцитокератин [Cytokeratin (Clone MM-1 16, Dako)]. В единичных клетках опухоли экспрессировался Chromogranin A (Clone LK2H10, BioGenex) и Synaptophysin (Clone Snp 88, BioGenex). Маркер пролиферативной активности (Ki-67, Clone MIB-1, Dako) экспрессировался в ядрах 0-1 клеток в 10 репрезентативных полях зрения. Антитело к CD 34 (Clone QBEnd 10, Dako) выявило сеть сосудов капиллярного и синусоидного типа.

Рис. 5. Иммуногистохимическое исследование удаленной опухоли поджелудочной железы. Клетки опухоли экспрессируют S-100. x400.

Патогистологическое заключение: Гистологическое строение опухоли и иммунофенотип опухолевых клеток (с учетом размера опухоли и низкой митотической активности) соответствуют нефункционирующей нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы с неопределенным злокачественным потенциалом.

Послеоперационный период протекал без осложнений. На 24-е сутки пациент в удовлетворительном состоянии выписан под наблюдение онколога.

Обсуждение

Несомненно, что клинически «немые» нефункционирующие НЭО поджелудочной железы, расположенные в хвостовом отделе органа, представляют собой очень сложную для первичной диагностики группу заболеваний.

Однако приведенное наблюдение показывает, что стандартное ультразвуковое обследование, выполненное в режиме скрининга, позволяет обнаружить подобные опухоли именно на стадии «клинического благополучия». Так, выявленная нами бессимптомная «случайная находка» при первом в жизни взрослого пациента УЗИ, расположенная в верхненаружном квадранте брюшной полости, оказалась нефункционирующей нейроэндокринной опухолью поджелудочной железы с неопределенным злокачественным потенциалом. При этом, результаты УЗИ послужили основой для дальнейшего рационального, многостороннего диагностического обследования пациента, позволившего своевременно и результативно провести сложнейшую в техническом исполнении операцию по удалению опухоли на раннем доклиническом этапе.

Отметим, что размеры опухоли при УЗИ составили 16% от истинных (патоморфологических), что, вероятно, может свидетельствовать о полученном эффекте преломления ультразвуковых волн, приводящего к геометрическим искажениям получаемого изображения [15]. Предполагаем, что данный факт имеет важное диагностическое и прогностическое значение при опухолях в описанной области.

Расширение профилактических мероприятий по выявлению заболеваний поджелудочной железы, повышение ответственности врачей не только ультразвуковой диагностики, но и других специальностей, равно как и внимание пациентов к своему здоровью, будет только способствовать улучшению диагностики и прогнозу нефункционирующих НЭО поджелудочной железы, а более детальная оценка данных УЗИ позволит более широко использовать метод в диагностике на доклиническом этапе развития данной патологии.

Выводы

Литература

УЗИ аппарат RS85

Революционные изменения в экспертной диагностике. Безупречное качество изображения, молниеносная скорость работы, новое поколение технологий визуализации и количественного анализа данных УЗ-сканирования.

Источник

Гипоэхогенное образование в поджелудочной железе в хвосте что это такое

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, Москва

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России

Ультразвуковая диагностика опухолей поджелудочной железы

Журнал: Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2014;3(2): 59-67

Степанов С. О., Сидоров Д. В., Скрепцова Н. С., Прозорова Э. В. Ультразвуковая диагностика опухолей поджелудочной железы. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2014;3(2):59-67.
Stepanov S O, Sidorov D V, Skreptsova N S, Prozorova E V. Ultrasound diagnosis of pancreatic tumors. P.A. Herzen Journal of Oncology. 2014;3(2):59-67.

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России

Статистические данные свидетельствуют о неуклонном росте уровня заболеваемости раком поджелудочной железы в развитых странах за последние десятилетия. По данным мировой статистики, большинство (до 80%) злокачественных опухолей выявляется при местно-распространенном процессе либо при наличии отдаленных метастазов. Ранняя и точная диагностика заболевания является важным фактором планирования адекватного лечения пациентов с локализованным и местно-распространенным процессами, в том числе при наличии отдаленных метастазов. Зачастую первым диагностическим методом является трансабдоминальное ультразвуковое исследование. В статье описаны возможности современной сонографии в стадировании и морфологической верификации рака поджелудочной железы и данные собственных наблюдений.

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, Москва

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России

Рак поджелудочной железы (РПЖ) является онкологическим заболеванием с самым неблагоприятным прогнозом и низким показателем выживаемости пациентов. В России в 2011 г. среди злокачественных новообразований органов пищеварения РПЖ занимает 4-е место по показателю заболеваемости и 1-е место по показателю смертности. Следует отметить, что только в 44,2% случаев диагноз был подтвержден морфологически. В 2012 г. выявлено 13 757 новых случаев РПЖ, из них IV стадия диагностирована у 60,3% больных, стадия не установлена у 6,2%, I и II стадии зарегистрированы лишь у 2,2 и 10,2% пациентов соответственно. В течение первого года с момента установления диагноза РПЖ летальный исход пациентов в 2012 г. составил 68,1%. Эти данные существенно не отличаются от общемировых. При анализе заболеваемости в США за период 2000—2009 гг. доля впервые выявленного РПЖ IV стадии составила 53% случаев, стадия не установлена в 11% случаев. 5-летняя выживаемость варьировала от 24% случаев при I стадии заболевания до 2% — при опухолях с отдаленными метастазами [1, 2].

Поджелудочная железа расположена в забрюшинном пространстве, что обусловливает трудность ранней диагностики опухолей. Являясь железой смешанной секреции, она имеет развитую сеть кровеносных сосудов и внутриорганных нервных сплетений, прилежит к чревному и верхнему брыжеечному нервным сплетениям. По задней поверхности органа проходят магистральные сосуды (верхние брыжеечные, селезеночные артерии и вены). От поджелудочной железы начинается корень брыжейки тонкой кишки. Такое сложное анатомическое расположение, активное кровоснабжение и иннервация органа вместе с агрессивным ростом злокачественных новообразований, располагающихся в поджелудочной железе, являются причиной преобладания местно-распространенного или генерализованного процесса. Метастазирование РПЖ бывает лимфогенное и гематогенное. При лимфогенном метастазировании поражаются регионарные и отдаленные лимфатические узлы (ЛУ). При гематогенном метастазировании выявляются очаги в печени, легких, почках, надпочечниках, костях. Перитонеальная диссеминация происходит при опухолевом поражении брюшины с частым развитием специфического асцита. Периневральные изменения связаны с вовлечением в опухолевый процесс чревных и верхних брыжеечных нервных сплетений, что является причиной болевого синдрома.

Опухоли поджелудочной железы многообразны по своему гистологическому строению. Выделяют экзокринные и эндокринные опухоли.

Экзокринные опухоли подразделяют на доброкачественные, злокачественные и с неопределенным потенциалом злокачественности [3].

К доброкачественным опухолям относят: аденому, серозную цистаденому, муцинозную цистаденому, внутрипротоковую папиллярно-муцинозную неоплазию (IPMN), зрелую тератому.

К злокачественным опухолям относят: протоковую аденокарциному, серозную аденокарциному, муцинозную аденокарциному, ацинарно-клеточную карциному, внутрипротоковую папиллярно-муцинозную карциному, панкреатобластому, солидно-псевдопапиллярную карциному.

Муцинозная цистаденома с умеренной дисплазией, внутрипротоковая папиллярно-муцинозная неоплазия с умеренной дисплазией и солидно-псевдопапиллярная опухоль (SPN) являются доброкачественными, но обладают высоким потенциалом злокачественности. Это вынуждает выделять их в отдельную группу опухолей с неопределенным потенциалом злокачественности (по аналогии с пограничными опухолями яичников) [3].

Среди эндокринных опухолей выделяют инсулиному, гастриному, глюкагоному, випому, соматостатиному. По классификации ВОЗ (2000 г.) выделяют доброкачественные эндокринные опухоли, опухоли с неопределенным потенциалом злокачественности, высокодифференцированные эндокринные карциномы с низкой степенью злокачественности и низкодифференцированные эндокринные карциномы с высокой степенью злокачественности [4].

Опухолевые изменения в поджелудочной железе могут быть проявлением синдрома множественной эндокринной неоплазии (МЭН) типа I (синдром Вермера). Развитие синдрома МЭН-1 связано с мутациями гена МЭН-1, расположенного в перицентрической области хромосомы 11 (llql3). Симптомокомплекс включает в себя гиперпластический или опухолевый процессы в паращитовидных железах, передней доле гипофиза, поджелудочной железе, изменения могут возникать в надпочечниках, тимусе, половых железах, легких.

Нейроэндокринные опухоли считаются потенциально злокачественными, их метастазирование происходит лимфогенным и гематогенным путями. При появлении метастазов усиливается проявление карциноидного синдрома, что характеризуется выбросом секретируемых опухолью гормонов (чаще серотонина, брадикинина, гистамина и хромогранина А). Проявление синдрома складывается из сосудистого криза («прилива»), дисфункции кишечника (поноса по гипермоторному типу, метеоризма, кишечной колики, кишечной непроходимости вследствие роста опухоли, мезентериального тромбоза), изменений со стороны дыхательной системы (бронхоспазма) и сердечно-сосудистой системы (повышения артериального давления во время «приливов», кардиомиопатии, недостаточности и поражения клапанов сердца). «Приливы» характеризуются покраснением кожи, появлением пятен пурпурного цвета на лице, шее, верхней части тела, руках. Перечисленные симптомы часто бывают спровоцированы эмоциональной перегрузкой, препаратами, содержащими катехоламины, приемом пищи и алкоголя [5].

В поджелудочной железе также встречаются неорганные опухоли (шванномы, гемангиомы), опухоли лимфатической системы (неходжкинские лимфомы), метастатические опухоли (при раке легкого, желудка, толстой кишки, почки, яичников).

Протоковая аденокарцинома выявляется в подавляющем большинстве (до 90%) опухолей поджелудочной железы и чаще всего (до 78%) определяется в головке. Именно такая локализация процесса объясняет классические клинические признаки опухолевой патологии поджелудочной железы: желтухи, боли, потери массы тела. Длительность и интенсивность клинических симптомов могут влиять на прогноз заболевания. Так, желтуха, связанная со сдавлением билиарного тракта, не является неблагоприятным фактором, влияющим на выживаемость пациентов. А болевой синдром, в большинстве случаев связанный с вовлечением в злокачественный процесс чревного и верхнего брыжеечного нервных сплетений, является неблагоприятным фактором выживаемости пациентов и сомнительной резектабельности опухоли. Роль массы тела в выживаемости пациентов с онкопатологией поджелудочной железы неоднозначна. Так, ожирение считается предрасполагающим фактором развития опухоли. По данным исследователей [6—10], при опухолевом поражении поджелудочной железы значительное снижение соотношения между массой мышечной ткани и массой тела (саркопения), а также сопутствующее ожирение могут свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе заболевания.

Основным методом лечения РПЖ является хирургический. Только операция (самостоятельная или как этап комплексной терапии) позволяет говорить о радикальном лечении.

К основным методам диагностики РПЖ относят компьютерную томографию (КТ) с контрастированием, магнитно-резонансную томографию (МРТ) и трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ, сонография).

Золотым стандартом диагностики РПЖ является КТ. С момента своего появления в середине 70-х годов методика непрямого измерения ослабления или затухания рентгеновских лучей с последующей их компьютерной обработкой и получением поперечных «анатомических» срезов заняла одну из ведущих позиций. Быстрота, операторонезависимость, возможность записи информации на внешний носитель, «анатомичность» получаемых срезов, в дальнейшем — возможность применения внутривенного контрастирования и объемного построения изображений, позволили на достаточно высоком уровне обнаруживать и оценивать степень распространенности опухолей поджелудочной железы. Аденокарциномы поджелудочной железы, как правило, имеют худшие перфузионные качества по сравнению с неизмененной тканью железы, поэтому в артериальную фазу они гиподенсивные, без использования контрастного усиления опухоли могут быть изоденсивными. Наличие расширения Вирсунгова протока и холедоха крайне подозрительны на присутствие новообразования в головке поджелудочной железы. По последним данным, чувствительность метода в диагностике РПЖ составляет от 79 до 96%; при оценке сосудистой инвазии чувствительность варьирует от 91,2 до 100%, специфичность — от 54,5 до 97% соответственно. Метод К.Т. имеет свои ограничения, основные из которых — лучевая нагрузка на пациента, невысокая информативность при невозможности введения контраста, трудность забора материала для морфологического исследования [7, 11—17].

Метод МРТ основан на принципе магнитного резонанса ядер атомов водорода на возбуждение электромагнитными волнами в постоянном магнитном поле высокой напряженности. МРТ является хорошим методом диагностики местной распространенности опухоли и ее метастазирования, особенно при использовании контрастных препаратов, наиболее часто гадолиния. Аденокарцинома остается гиподенсивной на контрастно-усиленном Т1-взвешенном изображении вследствие худшей васкуляризации по сравнению с неизмененной тканью поджелудочной железы. Точность в диагностике новообразований методами МРТ и КТ с контрастированием сопоставимы. При оценке сосудистой инвазии МРТ не имеет преимуществ перед КТ, но показывает лучшие результаты в диагностике опухолевых образований малых размеров. Тем не менее использование МРТ как метода «все в одном» является весьма дискутабельным. МРТ безопасна для пациента, однако имеет ряд противопоказаний, основными из которых являются клаустрофобия наличие металлических имплантов, кардиостимуляторов, протезов [15, 18—22].

УЗИ широко распространено в диагностике новообразований гепатобилиарной системы. Довольно часто именно сонография является первым методом исследования больных с механической желтухой и абдоминальной болью. УЗИ высокоинформативно, безопасно для пациента и в целом не имеет противопоказаний. По результатам последних исследований, диагностическая точность сонографии в выявлении опухолей поджелудочной железы сопоставима с КТ и достигает 87—90%, а при использовании цветового допплеровского картирования — 94% [23—25].

Сонография позволяет выявлять распространенность процесса в поджелудочной железе, метастатические изменения в лимфатических узлах (регионарных и отдаленных), печени, а в некоторых случаях определять диссеминацию по брюшине.

Важной особенностью УЗИ является возможность получать изображение в реальном времени, что помогает проводить биопсию новообразований с минимальным риском повреждения магистральных сосудов и стенок кишечника, а также получать адекватный материал для гистологического и/или цитологического исследований.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), эндосонография (эндоУЗИ) и лапароскопия в неоднозначных ситуациях позволяют получить дополнительную информацию. ПЭТ на основании интенсивности накопления радиофармпрепарата дает сведение о характере изменений в паренхиме поджелудочной железы (опухоль, воспалительные изменения), эндосонография помогает уточнить степень местной распространенности опухоли. Лапароскопическое исследование позволяет обнаружить диссеминацию по брюшине у пациентов при раке тела и хвоста поджелудочной железы с высоким уровнем CA19,9 (более 100 Ед/мл).

Категория N определяет поражение регионарных лимфатических узлов, т. е. расположенных около поджелудочной железы, к которым относят верхние, нижние, передние, задние и селезеночные (табл. 1).

Таблица 1. Регионарные лимфатические узлы поджелудочной железы

В категории N выделяют стадии N1а — единичный метастаз в одном регионарном ЛУ, N1в — множественные метастазы в регионарных ЛУ.

К категории М относят отдаленное метастазы. В классификации 7-го пересмотра были изменены принципы формирования категории М: удалено понятие MХ, но введены понятия cM0, cM1 (клинический критерий), pM0, pM1 (патоморфологический критерий).

Классификация TNM, применительно к раку поджелудочной железы, в основном направлена на выделение пациентов с местным (категория N) и отдаленным (категория M) метастазированием. Определению степени местной распространенности опухоли в классификации TNM уделяется меньше внимания. Поэтому при оценке локальной распространенности опухоли данной градации не всегда достаточно. Японское панкреатическое сообщество ввело расширенную классификацию. Были введены дополнительные критерии: S — врастание опухоли в капсулу железы по передней поверхности, Р — вовлечение в опухоль клетчатки забрюшинного пространства, V — опухолевая инвазия в воротную вену, A — распространение опухоли на стенку артерий, C и D — вовлечение в опухоль холедоха и стенки двенадцатиперстной кишки соответственно. Для оценки критерия N в японской классификации сочли необходимым выделить группы N1, N2, N3 ЛУ по наличию регионарного метастазирования (табл. 2). Определение группы N сформировали на основании классификации 18 групп абдоминальных ЛУ (табл. 3).

Таблица 2. Группы Л.У. в зависимости от локализации опухоли (по JPS, 2002)

Таблица 3. Классификация абдоминальных ЛУ

Ультразвуковое исследование

Исследование в В-режиме

В серошкальном режиме (В-режим) аденокарцинома поджелудочной железы визуализируется как гипоэхогенное образование гетерогенной структуры с нечетким неровным контуром. Структура опухоли чаще солидная, реже солидная с кистозными включениями.

Опухоль может локализоваться интрапаренхиматозно, выходить за капсулу железы, распространяться в парапанкреатическую клетчатку, клетчатку корня брыжейки тонкой кишки, брыжейку толстой кишки, вовлекать двенадцатиперстную кишку, холедох, стенку желудка, крупные кровеносные сосуды. При локализации опухоли в головке поджелудочной железы часто визуализируется расширение холедоха, при локализации опухоли в головке и теле — расширение главного панкреатического протока (рис. 1).

Рис. 1. Сонограммы и схемы. Опухоль крючковидного отростка поджелудочной железы. Опухоль сниженной эхогенности, диффузно-гетерогенной структуры с нечеткими, ровными контурами (в условиях разной навигации УЗ-датчика): 1 — опухоль; 2 — неизмененная ткань поджелудочной железы; 3 — желудок; 4 — верхняя брыжеечная артерия; 5 — аорта; 6 — верхняя брыжеечная вена.

Диагностическая точность сонографии в оценке степени местного распространения опухоли, по данным исследователей, составляет 91,1% [23]. По данным наших исследований, диагностическая точность сонографии в выявлении опухолей поджелудочной железы составляет 95% (рис. 2, 3).

Рис. 2. Сонограммы и схемы. Опухоль хвоста поджелудочной железы (в условиях разной навигации УЗ-датчика): 1 — опухоль; 2 — селезенка; 3 — врастание опухоли в селезенку; 4 — левая почка; 5 — чашечки левой почки; 6 — врастание опухоли в паренхиму почки.

Рис. 3. Сонограммы и схемы. Опухоль тела поджелудочной железы с вовлечением задней стенки желудка (а — УЗ-исследование натощак, б — УЗ-исследование с наполнением желудка водой): 1 — опухоль; 2 — желудок; 3 — печень; 4 — вовлечение серозного и мышечного слоев стенки желудка.

Метастатическое изменение ЛУ может быть обнаружено в парапанкреатической клетчатке, по ходу печеночно-двенадцатиперстной связки, в воротах печени, в области чревного ствола, по ходу верхней брыжеечной артерии, в воротах селезенки, парааортально, паракавально, межаортокавально, в надключичных областях.

На вторичное изменение ЛУ указывает форма (чаще округлая), структура (отсутствие кортико-медуллярной дифференцировки), размер (более 5 мм в поперечном сечении). Неровный наружный контур ЛУ указывает на его тотальное поражение с выходом опухоли за капсулу [26] (рис. 4).

Рис. 4. Сонограмма и схема. Метастатическое изменение парааортального ЛУ округлой формы с неровным контуром и размером 20 мм: 1 — опухолевоизмененный ЛУ; 2 — брюшной отдел аорты; 3 — левая почечная артерия; 4 — левая почечная вена.

Диагностическая точность сонографии в оценке метастатического поражения регионарных ЛУ составляет 80—82,5% [23]. По данным наших исследований, диагностическая точность сонографии в выявлении забрюшинных ЛУ составляет 75,4%.

Метастазы РПЖ в печени чаще визуализируются как множественные небольшие очаговые образования пониженной эхогенности с нечетким неровным контуром. Вторичные очаги могут иметь не сниженную, а повышенную эхогенность, что затрудняет их дифференциальную диагностику с гемангиомами. При жировом гепатозе метастазы РПЖ и фокальная нодулярная гиперплазия могут иметь одинаковое эхографическое изображение (рис. 5).

Рис. 5. Сонограмма и схема. Метастазы РПЖ в печени. Лоцируются солидные образования гипоэхогенной гетерогенной структуры с неровным нечетким контуром: 1 — сосуды; 2 — очаги метастатического поражения печени.

При исследовании линейным датчиком возможна визуализация подкапсульных метастазов. Они могут быть округлой формы, гипоэхогенной структуры с нечетким контуром, иногда — изоэхогенной структуры или иметь повышенную эхогенность и нечеткий неровный контур (рис. 6).

Рис. 6. Сонограмма и схема. Метастаз РПЖ в печени. Визуализируется подкапсульное образование с нечетким неровным контуром, имеющее гетерогенную структуру, размером 11 мм: 1 — паренхима печени; 2 — подкапсульный метастаз; 3 — желчный пузырь.

Сонография с контрастным усилением

Использование контрастных препаратов для изучения структуры поджелудочной железы началось с 2000 г. Контрастным агентом являются микропузырьки газа, заключенные в мембрану (фосфолипиды или альбумин). Оценка ведется в ранней артериальной, артериальной, паренхиматозной, венозной и поздней венозной стадиях. Хорошо известно, что аденокарциномы остаются гипоэхогенными за счет плохой васкуляризации на всех этапах сканирования. Усиление эхосигнала может происходить только в поздней венозной фазе. При острых воспалительных изменениях поджелудочной железы наблюдается диффузное усиление эхосигнала во всех фазах (за счет микрососудистых реакций и отека). При хронических воспалительных заболеваниях определяются фиброзные изменения, прогрессирующие с течением времени и снижающие контрастность паренхимы. Метастатические опухоли поджелудочной железы (в основном рака почки, толстой кишки, меланомы) также активно накапливают контрастный препарат в артериальной фазе [27—30].

Сонография печени с контрастным усилением сопоставима по диагностической точности с КТ в условиях контрастирования и составляет 91,2 и 89,2% соответственно [30].

Цветовое допплеровское картирование (ЦДК)

Применение ЦДК позволяет точнее описать сосудистую архитектонику перипанкреатической области и оценить степень опухолевого вовлечения сосудистой стенки.

Для хирургического вмешательства при онкопатологии поджелудочной железы важным является информация о возможном врастании опухоли в сосуды. И если ранее вовлечение в опухолевый процесс воротной, верхней брыжеечной вен останавливало хирургов от проведения радикального лечения, то в настоящее время лишь врастание опухоли в стенку верхней брыжеечной артерии может препятствовать проведению операции. Это положение было основано на том, что опухолевое вовлечение стенки вены определяется локализацией опухоли, а не более высокой агрессивностью последней [8].

Чувствительность сонографии в оценке сосудистой инвазии с использованием режима ЦДК достигает 87—93%, а по последним данным приближается к 100% [23—25, 32—34]. По данным наших исследований, чувствительность сонографии в оценке сосудистой инвазии достигает 87,2%.

В литературе описывается, что применение методики 3D-реконструкции повышает чувствительность сонографии в определении опухолевого вовлечения сосудов до 93% [31].

Критериями вовлечения сосудов в опухолевый процесс по ЭХО-картине в режиме ЦДК являются: отсутствие границы между стенкой сосуда и опухолью, визуализация сосуда в опухоли, сужение просвета сосуда, стенозирование и тромбоз сосуда [31, 35] (рис. 7).

Рис. 7. Сонограмма и схема. Опухоль головки поджелудочной железы с врастанием в магистральные сосуды: 1 — опухоль; 2 — печень; 3 — желудок; 4 — воротная вена (проксимальный сегмент вовлечен в опухолевый процесс); 5 — верхняя брыжеечная вена (ствол вены вовлечен в опухолевый процесс); 6 — средняя ободочная вена (дистальный сегмент вовлечен в опухолевый процесс); 7 — нижняя полая вена.

Для правильной интерпретации выявленного образования в поджелудочной железе необходима морфологическая верификация процесса. С этой целью производится пункция или биопсия обнаруженного очага.

Забор материала для морфологического исследования может быть получен следующим образом:

— чрескожной биопсией под контролем УЗИ (УЗ-контролем);

— чрескожной биопсией под контролем КТ (КТ-контролем);

— пункцией при эндоскопическом УЗИ (EUS-FNA) или при лапароскопическом УЗИ;

— открытой биопсией во время операции;

— пункцией под контролем УЗИ при интраоперационной ревизии.

Для чрескожной биопсии используют иглы 16G и 18G. Именно такие размеры игл позволяют получить адекватный материал, а при необходимости провести иммуногистохимический (ИГХ) или иммуноцитохимический (ИЦХ) анализ. Преимуществом УЗ-навигации перед КТ-навигацией является возможность отслеживания движения иглы в реальном времени. При пункции под контролем УЗИ используют биопсийные 19—22G либо аспирационные иглы (рис. 8).

Рис. 8. Сонограмма и схема. Биопсия опухоли головки поджелудочной железы: 1 — опухоль; 2 — игла для биопсии в опухоли; 3 — неизменная ткань поджелудочной железы; 4 — селезеночная вена; 5 — селезеночная артерия.

Если морфологическое подтверждение при местно-распространенных новообразованиях поджелудочной железы и при наличии отдаленных метастазов является обязательным, то вопрос о целесообразности пункции локализованных опухолей остается открытым. Существуют доводы как за, так и против проведения инвазивных манипуляций.

Главным доводом против чрескожной пункции и/или биопсии является риск постманипуляционной диссеминации по брюшине. По данным C. Micames, P. Jowell, частота перитонеальной диссеминации по сравнению с пункцией под контролем эндоУЗИ (EUS-FNA) повышается. В то же время и пункция под контролем эндоУЗИ может быть причиной перитонеальной, имплантационной диссеминации [36—39].

Главным доводом за проведение пункции и/или биопсии является морфологическое подтверждение опухолевого характера изменений на дооперационном этапе, что позволяет максимально нивелировать необоснованные оперативные вмешательства.

Чувствительность чрескожной пункции и/или биопсии под контролем УЗИ, по данным авторов, составляет до 92%. Улучшить диагностику можно с помощью проведения повторных манипуляций. Отметим, что инвазивные вмешательства под контролем УЗИ, КТ и эндоУЗИ являются операторозависимыми методиками, чувствительность и специфичность их напрямую зависит от опыта врача [40].

С.О. Степанов показал, что чувствительность автоматической биопсии под контролем УЗИ методом «свободной руки» составляет 100%. При этом в 100% случаев получено достаточное количество материала для морфологического исследования. Повторное проведение биопсии патологического очага потребовалось только в 0,06% случаев (11 больных) [41].

Частота осложнений трансабдоминальных биопсий и/или пункций под контролем эндоУЗИ существенно не различается. Чувствительность EUS-FNA, по данным одних исследований, выше биопсий под контролем сонографии, по данным других — не отличается [42—45].

Заключение

Метод УЗ-диагностики позволяет получить подробную информацию о новообразованиях поджелудочной железы, четко описать их расположение, характер роста, визуализировать измененные ЛУ, очаговые поражения печени. Различные дополнительные методики: ЦДК, ЭД, контрастирование (последнее не применяется в России) дают дополнительную информацию о степени вовлечения в процесс магистральных сосудов, что помогает в планировании дальнейшего обоснованного лечения.

Необходимо отметить, что точность результатов исследования пациента напрямую зависит от уровня используемого УЗ- сканера, настройки сканера, уровня подготовки специалиста, соблюдения методики исследования.

Важным и практически значимым в онкологии направлением является малоинвазивные методики под контролем УЗИ. Биопсия под контролем УЗИ позволяет получить адекватный материал для морфологического заключения, что бесспорно важно для постановки точного диагноза.

УЗ-диагностика, в том числе применительно к патологии поджелудочной железы, — это динамически развивающаяся отрасль медицины, которая претерпевает развитие как в сторону внедрения инноваций — эластографии (компрессионной, сдвиговой волны), поиска новых контрастных препаратов, малоинвазивных диагностических и лечебных манипуляций, так и в сторону усовершенствования уже созданных основных методик — серошкального изображения и допплерографии.

Таким образом, несмотря на широкое использование современной сонографии, вопрос четкого обобщения и систематизации методологических подходов для диагностики объемных образований поджелудочной железы остается открытым и требует разработки единого комплекса методик с использованием УЗИ.

Источник