Гиперсенситивный пневмонит что это такое

Гиперчувствительный пневмонит: от этиологии и патогенеза к диагностике и лечению

Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, кафедра клинической аллергологии и пульмонологии, Иркутск, Россия

В обзоре представлена характеристика внешнесредовых аллергенов, способных инициировать развитие гиперчувствительного пневмонита (ГП). Патогенез ГП рассматривается с позиции иммунокомплексной и Т-клеточной гиперчувствительности, в результате которых развиваются интерстициальная лимфоцитарная пневмония с гранулемами и сосуществующим бронхио-литом. По течению заболевание классифицируется как острое и хроническое, в рамках которого выделяется фибротический фенотип. Этиологические, патогенетические и клинические особенности заболевания лежат в основе диагностического алгоритма: оценки экспозиционного воздействия, характерных признаков компьютерной томографии легких, лимфоцитоза жидкости бронхоальвеолярного лаважа и при необходимости – легочной биопсии. Лечение направлено на основные патогенетические звенья ГП и включает элиминацию аллергена, противовоспалительную, иммуносупрессивную и при фибротическом варианте антифибротическую терапию.

Введение

Гиперчувствительный пневмонит (синонимы: экзогенный аллергический альвеолит, гиперсенситивный пневмонит) – интерстициальное заболевание легких, развивающееся в результате иммунологически опосредованного воспаления в ответ на повторно вдыхаемые вещества антигенной природы восприимчивыми лицами. Гораздо реже возможен неингаляционный вариант гиперчувствительного пневмонита (ГП) в качестве одной из форм лекарственно-индуцированных заболеваний легких.

Первое научное описание клинической картины ГП, возникшего у пяти фермеров после работы с влажным сеном, выполнено в 1932 г. J. Campbell, назвавшим заболевание «легкое фермера» [1]. Только через 30 лет установлены его этиологический фактор (Thermophilic actinomycetes) и иммунные механизмы патогенеза [2]. К тому времени стали определяться и другие клинические варианты ГП, в частности «легкое любителей птиц» среди лиц, занимавшихся разведением голубей [3]. В 1967 г. J. Pepys предложил обобщающее название «экзогенный аллергический альвеолит», под которым понималось заболевание, инициируемое различными внешнесредовыми антигенными факторами [4]. В современной медицинской литературе преобладает обозначение болезни как ГП, что наиболее полно отражает характер патологического процесса, т.к. кроме альвеол в него вовлекаются и другие легочные структуры: интерстиций, бронхиолы, сосуды, плевра, лимфоидная ткань.

Эпидемиология

Данные о заболеваемости и распространенности ГП на популяционном уровне ограниченны, что связано с его невысокой частотой и отсутствием стандартизованных методов диагностики. В то же время эти показатели при ГП значительно варьируются в различных когортах населения в зависимости от климатогеографических, экологических, бытовых и профессиональных факторов, особенностей хобби, а также этиологии болезни. Наиболее часто ГП регистрируется среди работников сельского хозяйства и птицеводов, рабочих пищевой и химической промышленности, деревообработчиков, варьируясь в исследованных группах в диапазоне от 1,3 до 16,1% [5–8]. Среди любителей голубей и других декоративных птиц заболевание выявляется от 6 до 30% случаев, показан 14-кратный риск ГП для лиц, длительно контактирующих с ними [9, 10].

Гораздо меньше исследований ГП на популяционном уровне. Заболеваемость ГП в Великобритании (база данных первичной медицинской помощи за 1991–2003 гг.) составила 0,9 случая на 100 тыс. в год [11], в Дании (Национальный регистр пациентов за 1998–2010 гг.) – 1,16 случая на 100 тыс. в год [12]. По данным эпидемиологического исследования в США (база данных медицинского страхования более 150 млн человек за 2004–2013 гг.), ежегодные показатели заболеваемости и распространенности ГП колебались в пределах 1,28–1,94 и 1,67– 2,71 на 100 тыс. человек соответственно [13].

Для оценки распространенности ГП также анализируется его удельный вес среди интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ). В большинстве европейских стран и США доля ГП среди других ИЗЛ находится в пределах 7–20%, по частоте уступая только идиопатическому легочному фиброзу (ИЛФ) и ИЗЛ в рамках ревматических заболеваний [14, 15]. В диапазон европейских показателей укладываются и данные по удельному весу ГП среди ИЗЛ в РФ: 10,0–12,5% [16–18].

Этиология

К настоящему времени известно более 200 внешнесредовых аллергенов, способных индуцировать развитие ГП. С учетом иммунобиологических и химических особенностей их обычно подразделяют на несколько групп (табл. 1): антигены микроорганизмов, животного и растительного происхождения, антигены неорганической природы (гаптены), лекарственные антигены/гаптены [19–22].

С экспозицией различных аллергенов человек сталкивается на работе, в домашних условиях, в процессе занятий, связанных с хобби. К наиболее частым причинам ГП относятся антигены микроорганизмов и животного происхождения. Среди людей, работающих в условиях сельского хозяйства, на приусадебных, дачных участках, контактирующих с гниющим и заплесневелым органическим материалом, пользующихся кондиционерами или увлажнителями воздуха, возможными причинами ГП могут быть бактериальные (термофильные актиномицеты) или грибковые аллергены. Термофильные актиномицеты широко распространены в почве, компосте, водной и влажной среде. Кроме высокой влажности необходимым условием для их жизнедеятельности является температура в пределах 40–60°С, развивающаяся при гниении органического субстрата или возникающая в бытовых приборах при их работе, где может накапливаться водный конденсат.

Кроме термофильных актиномицетов и Bacillus subtilis, используемых в производстве детергентов, большое значение придается другой разновидности бактерий – нетуберкулезным микобактериям (НТМ), распространенным в водных средах и способных контаминировать смазочноохлаждающие жидкос.

Источник

Гиперчувствительный пневмонит

(экзогенный аллергический альвеолит)

, MD, MAS, University of Colorado School of Medicine

Этиология гиперчувствительного пневмонита

Более 300 антигенов способны вызывать гиперчувствительный пневмонит, хотя антигены, встречающиеся у фермеров, птицеводов, а также при загрязнении воды, составляют 75% случаев его возникновения.

Антигены обычно классифицируются по типу и роду занятий пациента ( Примеры гиперчувствительного пневмонита Примеры гиперчувствительного пневмонита Гиперчувствительный пневмонит – это синдром, включающий кашель, одышку, усталость и вызванный сенсибилизацией и последующей гиперчувствительностью к экзогенным (часто профессиональным) антигенам. Прочитайте дополнительные сведения ); типичный пример – легкое фермера, заболевание, вызванное вдыханием сенной пыли, содержащей термофильные актиномицеты. Заметные совпадения имеются между гиперчувствительным пневмонитом и хроническим бронхитом у фермеров, у которых хронический бронхит встречается гораздо чаще, возникает независимо от того, курит ли пациент; его возникновение связано с воздействием термофильных актиномицетов и приводит к результатам, сходным с таковыми при диагностическом тестировании гиперчувствительного пневмонита.

Патофизиология гиперчувствительного пневмонита

Циркулирующие преципитины (антитела к антигену) не играют первичной этиологической роли, а наличие аллергических заболеваний в анамнезе (бронхиальной астмы или сезонных аллергий) не является предрасполагающим фактором. Курение задерживает или предотвращает развитие заболевания, возможно, вследствие снижения иммунного ответа легких на ингаляционные антигены. Однако курение может вызвать обострение заболевания при установленном диагнозе.

Гиперчувствительный пневмонит имеет клинические сходство с другими расстройствами, которые имеют отличную патофизиологию.

Например, токсический синдром органической пыли (легочной микотоксикоз, зерновая лихорадка) представляет собой синдром, проявляющийся лихорадкой, ознобом, миалгией, а также диспноэ, что не требует предварительной сенсибилизации и, как полагают, вызван вдыханием токсинов, продуцируемых грибами или другими загрязняющими веществами органической пыли.

Профессиональная бронхиальная астма Профессиональная бронхиальная астма Профессиональная бронхиальная астма – это обратимая обструкция дыхательных путей, которая развивается при постепеннной (от нескольких месяцев до нескольких лет) сенсибилизации к аллергену на. Прочитайте дополнительные сведения вызывает появление одышки у лиц, сенсибилизированных к вдыхаемому антигену, но другие проявления, в частности обструкция дыхательных путей, эозинофильная инфильтрация и различия триггерных антигенов, позволяют дифференцировать ее от гиперчувствительного пневмонита.

Симптомы и признаки гиперчувствительного пневмонита

Жалобы и симптомы зависят от того,

Только у небольшой части лиц, подвергшихся воздействию, развиваются симптомы, и в большинстве случаев – только по прошествии нескольких недель или месяцев воздействия и сенсибилизации.

Острый гиперчувствительный пневмонит

Острая форма заболевания встречается у ранее сенсибилизированных людей, которые контактировали с антигеном в высокой концентрации, и проявляется лихорадкой, ознобом, кашлем, сильным чувством стеснения в груди с двух сторон (подобно как при астме) и одышкой от 4 до 8 часов после воздействия. Могут также присутствовать анорексия, тошнота и рвота. При объективном обследовании выявляют тахипноэ, диффузные мелко- или среднепузырчатые инспираторные хрипы; почти у всех пациентов отсутствуют сухие хрипы.

Хронический пневмонит гиперчувствительности

Подострый гиперчувствительный пневмонит

Подострый вариант заболевания является промежуточным между острым и хроническим вариантами и проявляется кашлем, одышкой, недомоганием и анорексией, развивающимися в промежуток времени от нескольких дней до нескольких недель, или наложением острых симптомов на хронические.

Диагностика гиперчувствительного пневмонита

Рентгенография органов грудной клетки и КТ высокого разрешения (КТВР)

Исследование функции легких

Гистологическое исследование и серологическая диагностика

Характерные признаки в истории включают в себя:

Повторяющиеся атипичные пневмонии

Появление симптома после смены места работы или жительства

Горячая ванна, сауна, бассейн, или другие источники стоячей воды, или плохое качество воды в доме, или регулярный контакт с ними в других местах

Содержание птиц в качестве домашних животных

Обострение и облегчение симптомов в связи с конкретными условиями или без них

Обследование часто не оказывает помощи в постановке диагноза, хотя могут выслушиваться хрипы и наблюдаться утолщения концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек».

Методы визуализации

Лучевые исследования обычно выполняют пациентам, имеющим характерный анамнез и клинические проявления.

Рентгенография органов грудной клетки не является ни чувствительной, ни специфичной при диагностике заболевания и часто не показывает никаких отклонений у пациентов с острой и подострой формой заболевания. Это может проявляться в виде ретикулярных или узелковых затемнений, обычно при наличии симптомов. В хронической стадии более вероятно усиление легочного рисунка или очаговые затемнения в верхних отделах легких наряду с уменьшением объема легких и формированием «сотового легкого», как при идиопатическом легочном фиброзе.

Патологические изменения чаще обнаруживаются при выполнении КТ высокого разрешения, которая считается стандартом для оценки паренхиматозных изменений при гиперчувствительном пневмоните. Наиболее типичным результатом при КТВР во время острой и подострой стадии болезни является наличие профузных, плохо определяемых центролобулярных микроузелков. Иногда затемнение по типу «матового стекла» является преобладающим или единственным изменением. Данные затемнения обычно диффузные, но иногда не затрагивают периферические отделы вторичных долек легкого. Очаговые зоны повышенной интенсивности, подобные тем, которые присутствуют при облитерирующем бронхиолите, могут быть выраженным признаком у некоторых пациентов (например, мозаичное ослабление плотности легочного рисунка с задержкой воздуха на экспираторной КТВР).

Исследование функции легких

У всех пациентов с подозрением на гиперсенситивный пневмонит исследование функций легких Исследование функции легких (Overview of Tests of Pulmonary Function) При исследовании функции легких определяются скоростные и объемные показатели, показатели газообмена и функции дыхательных мышц. Основные функциональные легочные тесты, доступные в амбулаторных. Прочитайте дополнительные сведения должно проводиться как часть стандартных исследований. Заболевание может вызывать обструктивный, рестриктивный или смешанный тип нарушений. Терминальная фаза заболевания обычно сопровождается рестриктивными изменениями (уменьшением легочных объемов), снижением диффузионной способности легких по монооксиду углерода (DLco) и гипоксемией. Обструкция дыхательных путей при остром заболевании встречается редко, но может развиваться при хроническом варианте.

Бронхоальеволярный лаваж

Исследование трансформации лимфоцитов – это исследование сенсибилизации in vitro, которое дают наилучшие результаты при выявлении сенсибилизации к металлам. Для исследование можно использовать периферическую кровь, но лучше – промывные воды бронхоальвеолярного лаважа. В процессе исследования лимфоциты пациента подвергаются воздействию антигенов. Если лимфоциты трансформируются в бласты и пролиферируют, значит, они (и пациент) сенсибилизированы к данному антигену.

Биопсия легких

Хирургическая биопсия легких показанав случаях, когда неинвазивные испытания являются неокончательными. Данные исследований варьируют, но, как правило, включают в себя перибронхиолоцентричный лимфоцитарный альвеолит, плохо сформированные гранулемы без некротизации и организующуюся пневмонию. В хронических случаях может присутствовать интерстициальный фиброз.

Другие исследования

Другие методы исследования назначаются для получения дополнительной информации для постановки диагноза или для установления других причин интерстициального заболевания легких. Циркулирующие преципитины (специфичные преципитирующие антитела к антигену) указывают на воздействие, которое может быть причиной заболевания. Однако, наличие циркулирующих преципитинов не является ни чувствительным, ни специфическим. Выявление специфического преципитирующего антигена может требовать детализированного аэробиологического и/или микробиологического исследования рабочего места специалистами по промышленной гигиене, но обычно руководствуются известными источниками провоцирующих антигенов (например, наличие Bacillus subtilis на производстве детергентов).

Кожные пробы не имеют значения; эозинофилия отсутствует.

Прогноз при гиперчувствительном пневмоните

Патологические изменения при гиперсенситивном пневмоните полностью обратимы, если заболевание обнаружено на ранней стадии и устранено воздействие антигена. Острое заболевание разрешается самопроизвольно при удалении антигена; симптомы обычно уменьшаются в течение нескольких часов. Хроническое заболевание имеет менее благоприятный прогноз: развитие фиброза делает заболевание необратимым, хотя при прекращении контакта с повреждающим агентом наступает стабилизация.

Лечение гиперчувствительного пневмонита

Лечение острого или подострого гиперчувствительного пневмонита проводится с применением кортикостероидов; обычно используется преднизон в дозе 60 мг перорально 1 раз в день в течение 1–2 недель, затем дозу постепенно снижают до 20 мг 1 раз в день в течение следующих 2–4 недель, далее производят снижение дозы на 2,5 мг/неделю до полной отмены препарата. Этот режим позволяет купировать начальные проявления заболевания, но не влияет на отдаленные результаты.

Лечение хронического гиперчувствительного пневмонита обычно проводят длительными курсами преднизона 30–40 мг перорально 1 раз в день с со снижением в зависимости от клинического ответа. Некоторым пациентам требуются кортикостероид-щадящие средства (например, микофенолата мофетил, азатиоприн) для длительного лечения.

Профилактика гиперчувствительного пневмонита

Наиболее важным аспектом долгосрочного контроля гиперсенситивного пневмонита является предотвращение воздействия антигена. Однако полное изменение образа жизни и работы редко возможно в реальных условиях, особенно у фермеров и других рабочих; в этом случае применяются меры по снижению запыленности (например, предварительное увлажнение компоста перед работой с ним), использование воздушных фильтров и защитных масок. Фунгициды могут использоваться для предотвращения размножения микроорганизмов (например, в сене или сахарной свекле), но отдаленная безопасность этого подхода не доказана. Тщательная очистка увлажняющих систем вентиляции, удаление сырых ковров и поддержание низкой влажности также эффективны в некоторых случаях. Пациентам необходимо разъяснить, что эти меры могут не дать эффекта при продолжении контакта с антигеном.

Ключевые моменты относительно гиперчувствительного пневмонита

Гиперсенситивный пневмонит является реакцией гиперчувствительности IV типа, которая может быть вызвана большим числом аллергенов.

У пациентов, подверженных риску, а также имеющих сравнимые симптомы, следует установить подробную историю производственного, любительского, и домашнего контакта.

Провести рентгеноскопическое исследование грудной клетки, КТ с высоким разрешением и исследования функции легких, а если диагноз неясен, возможно, бронхоальвеолярный лаваж и биопсию.

Лечение большинства пациентов преднизоном перорально.

Источник

Гиперсенситивный пневмонит, вызванный неуточненной органической пылью

Рубрика МКБ-10: J67.9

Содержание

Определение и общие сведения [ править ]

Экзогенный аллергический альвеолит

Синонимы: Гиперчувствительный пневмонит, гиперсенситивный пневмонит.

Экзогенный аллергический альвеолит включает группу близких интерстициальных лёгочных заболеваний, которые характеризуются преимущественно диффузными воспалительными изменениями лёгочной паренхимы и мелких дыхательных путей, развивающимися в ответ на повторные ингаляции различных антигенов: бактерий, грибов, животных белков, некоторых низкомолекулярных химических соединений.

Этиологическими факторами формирования профессионального ЭАА (Экзогенный аллергический альвеолит) являются промышленные аэрозоли сложного состава.

Этиология и патогенез [ править ]

Развитие ЭАА зависит от дисперсности и растворимости вдыхаемых частиц, их антигенных свойств, интенсивности и длительности экспозиции, а также от особенностей иммунного ответа больного. Мелкодисперсные частицы (менее 2-3 мкм), обладающие антигенными свойствами, проникают глубоко в дистальные воздухоносные пути и являются причиной развития заболевания.

Преимущественный тип реакций, реализующийся в конкретную клиническую симптоматику, в каждом случае зависит от многих причин: дисперсности вдыхаемых частиц, их антигенных свойств, интенсивности и длительности экспозиции, а также от особенностей иммунного ответа больного. Мелкодисперсные частицы (менее 2-3 мкм), обладающие антигенными свойствами, проникают глубоко в дистальные воздухоносные пути и являются причиной развития ЭАА. В формировании ЭАА принимают участие реакции гиперчувствительности III и IV типа.

Клинические проявления [ править ]

Клиническая картина заболевания зависит от степени антигенности причинного аллергена, продолжительности и массивности антигенного воздействия, особенностей макроорганизма. Эти же факторы определяют и течение болезни: острое, подострое, хроническое. Наибольшая выраженность респираторных и общих симптомов, их четкая взаимосвязь с выполняемой работой отмечаются в острой и подострой стадиях болезни при продолжительности патологического процесса от нескольких месяцев до 2-5 лет. Ведущей жалобой больных ЭАА является инспираторная одышка, преимущественно сухой кашель реже с отхождением скудной слизистой мокроты.

Острая форма ЭАА развивается, как правило, через 4-12-48 ч после попадания антигена в организм (ингаляционно, внутрь, парентерально). Характерными признаками болезни являются озноб, повышение температуры тела, одышка, кашель сухой или со скудной слизистой мокротой, общая слабость, боль в груди, мышцах, суставах, головная боль. У части больных могут возникать приступы затрудненного дыхания, явления вазомоторного ринита. При аускультации определяются мелко- и среднепузырчатые влажные хрипы, нередко над всей поверхностью легких. При наличии явлений бронхоспазма выслушиваются сухие свистящие хрипы. В случаях прекращения контакта с антигеном перечисленные симптомы могут исчезать без лечения в течение сравнительно короткого времени (12-48 ч).

Подострое течение ЭАА наблюдается при воздействии на организм небольших доз антигена в период от 1 нед до 4 мес. Отмечается одышка при умеренной физической нагрузке. При рецидивах заболевания одышка усиливается, появляются кашель сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты, субфебрильная или фебрильная температура тела, повышенная утомляемость, снижение аппетита, похудение.

Формированию хронической формы ЭАА способствует длительный (более 4 мес, нередко многолетний) контакт с небольшими дозами антигена, что ведет к развитию фиброзирующего процесса в легких, сопровождающегося прогрессирующей одышкой, цианозом, похудением. Симптомы хронического бронхита (кашель с отхождением слизистой мокроты) наблюдаются в 20-40% случаев. Развивается цианоз, симптом «пальцев Гиппократа». При аускультации у больных хронической формой ЭАА определяются крепитирующие хрипы, но более звучные и грубые, чем при острой форме болезни. Феномен «попискивания» выслушивается в далеко зашедших случаях при наличии выраженного пневмо- и плеврофиброза.

Гиперсенситивный пневмонит, вызванный неуточненной органической пылью: Диагностика [ править ]

При решении вопроса о связи ЭАА с профессией важно учитывать развитие заболевания в период воздействия промышленных аэрозолей сложного состава или аллергенного действия. Необходимо тщательно проанализировать данные «профессионального маршрута», санитарно-гигиеническую характеристику условий труда, данные аттестации рабочего места, сведения о проводимых предварительных и периодических медицинских осмотрах и сопоставить их с моментом появления первых клинических симптомов и временем установления диагноза ЭАА.

Профессиональный анамнез и профмаршрут

— Хронология настоящей и предыдущих профессий. Описание рабочего процесса и специфических технологий;

— Перечень контакта со специфическими химическими токсичными и биологически активными аэрозолями (например, зерновая пыль, пыль при обработке животного и растений, гниющие продукты, плесень, стоялая вода и другие водные аэрозоли; жидкие металлы);

— Санитарно-гигиеническая характеристика рабочего места;

— Уменьшение симптомов вне работы и усиление при воздействии специфических вредностей на рабочем месте;

— Наличие подобных респираторных или общих симптомов у коллег, подверженных аналогичному воздействию Аг;

— Наличие средств индивидуальной защиты органов дыхания на работе.

— Домашние животные (особенно птицы);

— Хобби и развлечения (разведение голубей, попугаев, канареек, другие занятия, связанные с химикатами, растительными материалами и органическими очистителями);

— Наличие увлажнителей воздуха, кондиционеров, холодильников, сушилок для одежды, расположенных в закрытом помещении, и других источников влаги и плесени Частое посещение бань и саун;

— Утечка воды или эпизоды наводнения в закрытом помещении;

— Повреждение сыростью ковров или мебели;

— Видимый рост грибков в помещении;

— Перьевые подушки, одеяла и другие постельные принадлежности;

— Подобные симптомы у членов семьи или сожителей.

1. Преципитирующие антитела.

Характерный признак экзогенного аллергического альвеолита — появление в сыворотке преципитирующих антител, обычно IgG. Их легко выявить с помощью простого и хорошо воспроизводимого метода двойной радиальной иммунодиффузии. Однако присутствие в сыворотке преципитирующих антител к какому-либо антигену не является абсолютным доказательством участия этого антигена в патогенезе заболевания. Выявление преципитирующих антител в этом случае свидетельствует лишь о контакте с антигеном и развитии иммунного ответа, который может не проявляться клинически. Преципитирующие антитела выявляются у 90% больных с легким фермера (вариант экзогенного аллергического альвеолита) в острой стадии. Затем в большинстве случаев они исчезают из сыворотки. Эти антитела обнаруживаются в сыворотке 50% здоровых, постоянно контактирующих с тем или иным аллергеном, вызывающим экзогенный аллергический альвеолит. Более чувствительные методы обнаружения преципитирующих антител — иммуноэлектрофорез и иммунофлюоресценция. Отсутствие преципитирующих антител не исключает диагноза экзогенного аллергического альвеолита, поскольку выявить антиген, послуживший причиной заболевания, удается не всегда, а в сыворотке некоторых больных экзогенным аллергическим альвеолитом преципитирующие антитела вообще отсутствуют.

Кожные пробы при экзогенном аллергическом альвеолите нельзя считать ни чувствительными, ни специфичными, поэтому в настоящее время для диагностики этого заболевания они не применяются. Так, при проведении проб с антигенами термофильных актиномицетов и многих плесневых грибов часто наблюдаются ложноположительные результаты, поскольку эти антигены вызывают неспецифическое раздражение кожи. Положительные результаты кожных проб наблюдаются у здоровых лиц после предварительного контакта с исследуемым антигеном. Ложноотрицательные результаты кожных проб могут быть обусловлены повышенной активностью T-супрессоров.

3. В патогенезе экзогенного аллергического альвеолита играют роль иммунокомплексные аллергические реакции и аллергические реакции замедленного типа, при сопутствующих атопических заболеваниях — аллергические реакции немедленного типа. Контакт с антигеном вызывает у сенсибилизированных лиц образование иммунных комплексов в слизистой дыхательных путей и активацию комплемента. Под действием продуктов этих реакций в очаг поражения мигрируют нейтрофилы, а через 48 ч их сменяют лимфоциты, которые и преобладают в инфильтрате при хроническом течении заболевания. В жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже у больных экзогенным аллергическим альвеолитом, содержатся T-лимфоциты, которые под действием определенных антигенов органической пыли in vitro начинают размножаться и вырабатывать цитокины. Это свидетельствует об активации клеточного иммунитета. Число клеток в смывах из бронхов у больных экзогенным аллергическим альвеолитом в 5 раз больше, чем у здоровых. Около 70% этих клеток — лимфоциты, в основном CD8. Соотношение CD4/CD8 при экзогенном аллергическом альвеолите не превышает 1:2, тогда как в норме составляет 1,2:1—1,6:1, а при саркоидозе — не менее 2:1. Лимфоциты CD8, выявляемые в смывах из бронхов, — это активированные T-супрессоры и цитотоксические T-лимфоциты. Бронхоальвеолярный лаваж не позволяет оценить тяжесть заболевания, поскольку у сенсибилизированных здоровых лиц количество клеток и соотношение лимфоцитов CD4/CD8 в смывах из бронхов такое же, как у больных экзогенным аллергическим альвеолитом.

4. Провокационные пробы.

Если четкой связи между появлением симптомов заболевания и контактом с органической пылью нет, проводят провокационные пробы. Для ингаляции используются экстракты антигенов пыли и жидкостей, с которыми больной контактирует в быту и на производстве, эти же экстракты применяют в реакции иммунодиффузии.

а. Положительная реакция может развиться сразу после ингаляции экстракта, спустя несколько часов после нее или протекать в два этапа. Ранняя реакция обычно проявляется бронхоспазмом, лихорадка и лейкоцитоз отсутствуют, все симптомы исчезают через 1—3 ч. Поздняя реакция развивается через 4—6 ч после контакта с органической пылью и проявляется общими симптомами, рестриктивными нарушениями дыхания и лейкоцитозом. Двухфазные реакции отмечаются редко. Раннюю реакцию можно предотвратить применением бета-адреностимуляторов и кромолина, позднюю — назначением кортикостероидов. В сыворотке большинства больных (как у тех, у которых антиген вызвал двухфазную, так и у тех, у которых он вызвал позднюю реакцию) выявляются преципитирующие антитела.

б. Для провокационных проб используются только очищенные экстракты антигенов. Поскольку ингаляция антигена может привести к резкому ухудшению состояния, которое потребует госпитализации и в/в введения кортикостероидов, провокационные пробы проводятся только в специализированных лабораториях.

Лучевые методы исследования

Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях позволяет заподозрить ЭАА или исключить другие заболевания. Изменения неспецифичны.

Рентгенологическая картина в легких при ЭАА зависит от течения заболевания (острое, подострое, хроническое). Стадия интерстициального и альвеолярного отека, стадия альвеолита могут проявляться усилением легочного рисунка без четких границ. При остром течении болезни могут выявляться локальные затенения по типу инфильтрации, «матового стекла», очаговые и/или линейные затенения. Характерна «летучесть» инфильтративных затенений: быстрая полная обратная динамика инфильтрации и возникновение новой инфильтрации в другом месте. У сельскохозяйственных работников (трактористов, комбайнеров и животноводов) мы наблюдали быструю смену одних рентгенологических признаков другими в течение 7-15 дней с момента заболевания острой формой ЭАА.

Эндоскопические и хирургические методы диагностики

Для гистологической верификации ЭАА проводят чрезбронхиальную, видео-торакоскопическую или открытую биопсию легких. Для уточнения диагноза при острой или подострой форме ЭАА чрезбронхиальная биопсия информативна более чем в половине случаев. При переходе болезни в хроническую стадию и развитии пневмофиброза чрезбронхиальная биопсия малоинформативна. В этих случаях для уточнения диагноза следует проводить видеоторакоскопическую или открытую биопсию легкого.

Биопсия легкого имеет не только диагностическую ценность, но и определяет тактику ведения больного. Так, ретроспективные исследования (1985-2002) показали, что диагностическая ценность биопсии легкого при ЭАА колеблется от 34 до 100%. При этом результаты гистологического исследования в 46-75% случаях способствовали изменению лечебной тактики. Результаты биопсии легкого зависят от длительности заболевания и опыта патоморфолога. При подозрении на ЭАА биопсия легкого рекомендуется в случае атипичных клинических проявлений, при прогрессирующем течении заболевания, при отсутствии ответа на терапию.

Гистологическое исследование. Морфологическая картина экзогенного аллергического альвеолита, вызванного разными антигенами, одинакова. Исключение составляют случаи заболевания, вызванные грибами и пробковой пылью. На ранней стадии в легких откладываются иммунные комплексы и активируется комплемент. Это проявляется васкулитом мелких сосудов легких с выпадением фибрина и инфильтрацией стенок альвеол нейтрофилами, эозинофилами, лимфоцитами и моноцитами. У 25—100% больных наблюдается острый бронхиолит. На поздних стадиях заболевания формируются гранулемы без казеозного некроза (как при саркоидозе) и развивается картина интерстициальной пневмонии с инфильтрацией ткани легких лимфоцитами и моноцитами. Спустя несколько месяцев гранулемы исчезают, на первый план выходят пневмосклероз и облитерирующий бронхиолит, эмфизема. У части больных в ткани легких можно обнаружить антиген, послуживший причиной заболевания, IgG, IgA и IgM, направленные против этого антигена, и C3.

Диагностические критерии ЭАА (Wild L.G., Chang E.E., 2008)

— Начало или ухудшение заболевания через несколько часов после контакта с аллергеном при характерных для ЭАА клинических проявлениях.

— Подтверждение контакта с аллергеном: анамнез, санитарно-гигиеническое исследование воздуха рабочей зоны, выявление сывороточных преципитирующих антител или антител в ЖБАЛ.

— Характерные изменения на рентгенограммах и ВРКТ (Компьютерная томография высокого разрешения) органов грудной клетки;

— Лимфоцитоз ЖБАЛ (жидкость бронхоальвеолярного лаважа);

— Характерные морфологические изменения в ткани легкого.

— Появление клинических и функциональных признаков и лабораторных изменений после контакта с предполагаемым фактором (или при провокационном тесте ).

— Снижение диффузионной способности легких;

— Артериальная гипоксемия в покое или при нагрузке

Дифференциальный диагноз [ править ]

Дифференциальную диагностику проводят с

1) острой и рецидивирующей пневмонией, особенно грибковой,

2) лекарственными заболеваниями легких,

4) болезнью заготовителей силоса,

Саркоидоз и коллагенозы — системные заболевания, которые могут сопровождаться поражением плевры и средостения, что позволяет дифференцировать их с экзогенным аллергическим альвеолитом. Хронический экзогенный аллергический альвеолит дифференцируют с заболеваниями, приводящими к пневмосклерозу (см. табл. 8.2). Диагноз экзогенного аллергического альвеолита обычно ставят на основании данных анамнеза и физикального исследования. В редких случаях, когда отсутствует четкая связь между появлением симптомов заболевания и контактом с антигеном, может потребоваться открытая биопсия легкого.

Гиперсенситивный пневмонит, вызванный неуточненной органической пылью: Лечение [ править ]

При подозрении на наличие ЭАА необходимо срочно прекратить контакт с этиологическим фактором, принять меры, направленные на элиминацию антигена из организма. От этого в определенной мере зависит эффективность последующих лечебных мероприятий.

Устранение антигена может быть успешным в том случае, когда он идентифицирован. Если этого не произошло, то необходимо отстранить заболевшего от места его работы, привычных занятий, хобби. Это иногда служит альтернативой к выявлению причины заболевания. Однако социально-экономические аспекты не всегда позволяют больному покинуть свое рабочее место. В таких случаях допустимы временные изменения графика работы, позволяющие прервать контакт с антигеном: дополнительный отпуск, перевод на другие участки работы и др.

В случаях, когда заболевание развивается на фоне длительной и массивной экспозиции антигена, состояние пациента может быть средней тяжести и даже тяжелым, что является абсолютным показанием для назначения глюкокортикоидных (ГКС) препаратов в расчете на их противовоспалительный эффект и способность ингибировать аллергические реакции.

Вопрос о начальной дозе ГКС и длительности лечения должен решаться индивидуально с учетом остроты процесса (степени выраженности клинических проявлений), возраста, массы тела, наличия сопутствующих заболеваний (в частности, гипертонической болезни, сахарного диабета, язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки). Длительность приема ГКС зависит от быстроты обратной динамики клинических проявлений, рентгенологических изменений и нарушений иммунологических показателей. Начальная доза ГКС обычно не превышает 1 мг на 1 кг массы тела (расчет на преднизолон), однако может быть значительно ниже.

Острая форма болезни обычно является показанием для госпитализации, однако при легком течении острой формы неамбулаторное лечение не противопоказано. Контрольное обследование в обоих случаях (клинический анализ крови, анализ мочи, рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и спирография) должно быть проведено через 1-1,5 и 3-4 мес после выздоровления.

При хронической форме ЭАА после установления диагноза больной может быть выписан из стационара с конкретными рекомендациями. Контрольное обследование пациента должно быть проведено через 3-4 мес в амбулаторных условиях. Наличие одышки, рестриктивного синдрома, соответствующих рентгенологических изменений рассматривается как показание для назначения ГКС, поддерживающая доза которых обычно составляет в среднем от 2,5 до 10 мг/ сут. Критерием снижения дозы ГКС или их отмены является динамика клинических признаков болезни, рентгенологических, функциональных и иммунологических показателей.

Профилактика [ править ]

Лица, страдающие БА или другими заболеваниями аллергического характера, а также с хронической легочной патологией не должны допускаться на работу в контакте с веществами, обладающими сенсибилизирующим эффектом.

Предотвратить развитие ЭАА возможно, соблюдая меры безопасности при работе (контакте) с возбудителями болезни. Как было отмечено выше, исключить экспозицию антигена удается с помощью воздухоочистительных респираторов. Однако из-за дороговизны невозможно их повсеместное использование. Более простые противопылевые респираторы менее эффективны. Кроме того, их длительное ношение может привести к ощущению «нехватки воздуха», мацерации кожи лица, дискомфорту во время работы. Одним из основных является мероприятие по устранению микробной флоры в душевых кабинах, амбарах, коровниках, на свино- и птицефермах, складских помещениях и других местах, где возможно скопление патогенных грибов и бактерий. Полное исключение воздействия антигена невозможно, поэтому сенсибилизированных лиц следует переводить на другие места работы для профилактики повторных вспышек заболевания.

Прочее [ править ]

Если контакт с аллергеном устранен и лечение кортикостероидами начато до появления необратимых изменений, прогноз благоприятный. При острой форме заболевания в отсутствие последующего контакта с антигеном функция внешнего дыхания восстанавливается полностью. При хроническом экзогенном аллергическом альвеолите на момент обращения к врачу в большинстве случаев уже имеются пневмосклероз и дыхательная недостаточность, поэтому лечение обычно малоэффективно.

Источник