Где находится яремная вена у человека и что будет если ее перерезать

Родильный дом

Катетеризация центральной вены

Что такое катетеризация центральной вены или центральный венозный катетер?

Центральный венозный катетер (ЦВК) представляет собой длинную гибкую трубочку, которая устанавливается в просвете крупной вены, фиксируется и может подсоединяться к системе для инфузий (капельнице) или шприцу. Эту манипуляцию и называют катетеризацией (установкой катетера).

Для чего это бывает необходимо?

Все венозные катетеры широко используются в медицине для введения лекарственных препаратов непосредственно в кровоток, а также для забора крови. Катетер может стоять несколько суток, пока необходимо проводить лечение, что позволяет избежать многочисленных и болезненных прокалываний вен.

ЦВК предназначены для катетеризации крупных вен (подключичная, внутренняя яремная, бедренная).

Зачем же катетеризировать именно крупные сосуды?

Показания к установке ЦВК:

Кроме этого, для постановки центрального венозного катетера существуют следующие показания:

Противопоказания:

Есть несколько противопоказаний к катетеризации центральных вен, которые являются относительными, поэтому по жизненным показаниям ЦВК в любом случае будет установлен.

К основным противопоказаниям относятся:

Осложнения во время и после установки ЦВК:

Считается, что катетеризация внутренней яремной вены сопровождается меньшим числом осложнений по сравнению с катетеризацией подключичной вены. При подключичном доступе велик риск пневмоторакса (повреждение плевры, покрывающей наши легкие) и непреднамеренное ранение подключичной артерий. В то же время в каких-то случаях удобнее использовать подключичный доступ, например: при гиповолемии и низком артериальном давлении у больного, двигательном возбуждении, наличие трахеостомы и т.д.

Для центрального венозного доступа чаще используют правую внутреннюю яремную вену или правую подключичную вену. Это связано с тем, что слева проходит грудной лимфатический проток и возможно непреднамеренное его повреждение во время катетеризации. А также по внутренней левой яремной вене происходит отток крови от доминирующего полушария головного мозга. И в случае возникновения гнойных или тромботических осложнений, неврологические последствия для пациента могут быть более серьезными.

При доступе через бедренную вену после катеризации пациент будет менее подвижен из-за повязки в паху. Есть повышенный риск тромботических осложнений и инфицирования катетера из-за близости промежности. Из плюсов можно отметить легкий вход в крупную вену, отсутствие по близости жизненно важных органов, которые можно непреднамеренно повредить. Это важно в случае оказания экстренной помощи и используется, как запасной вариант при невозможности выполнить центральную катетеризацию из другого доступа.

Процедура проводится в следующем порядке:

Что позволяет минимизировать осложнения?

Источник

Яремная вена и ее заболевания

Яремные вены относятся к системе верхней полой вены и отвечают за отток крови от головы и шеи. Другое их название – югулярные. Это три парных сосуда: внутренняя, внешняя, передняя.

Немного анатомии

Основной объем крови отводится из головы и шеи через самую крупную из яремных – внутреннюю. Ее стволы достигают в диаметре 11-21 мм. Начинается она у черепного югулярного отверстия, затем расширяется, образуя сигмовидный синус, и спускается вниз к месту, где соединяется ключица с грудиной. На нижнем конце, перед тем как соединиться с подключичной веной, образует еще одно утолщение, выше которого, в области шеи, находятся клапаны (один или два).

У внутренней яремной вены есть внутричерепные и внечерепные притоки. Внутричерепные – это синусы твердой оболочки мозга с впадающими в них венами мозга, глазниц, органов слуха, костей черепа. Внечерепные вены – это сосуды лица и наружной поверхности черепа, которые впадают во внутреннюю яремную по ходу ее пролегания. Внечерепные и внутричерепные вены соединены между собой связками, которые проходят через специальные черепные отверстия.

Внутренняя яремная вена – основная магистраль, отводящая от головы кровь, насыщенную углекислым газом. Эту вену, ввиду удобного ее расположения, в медицинской практике используют для постановки катетеров, чтобы ввести лекарственные препараты.

Вторая по значимости – наружная. Она проходит под подкожной клетчаткой по передней стороне шеи и собирает кровь с наружных частей шеи и головы. Находится близко к поверхности и легко прощупывается, особенно заметна при пении, кашле, крике.

Самая мелкая из яремных вен – передняя югулярная, образованная поверхностными сосудами подбородка. Она идет по шее вниз, сливаясь с наружной веной под мышцей, соединяющей сосцевидный отросток, грудину и ключицу.

Функции яремных вен

Эти сосуды выполняют очень важные функции в организме человека:

Катетеризация

Для венозного доступа в медицинской практике обычно используется правая внутренняя яремная вена или правая подключичная. При проведении процедуры на левой стороне есть риск повреждения грудного лимфатического протока, поэтому удобнее проводить манипуляции справа. Кроме того, по левой яремной магистрали осуществляется кровоотток от доминирующей части головного мозга.

По мнению медиков, предпочтительнее пункция и катетеризация именно внутренней яремной, чем подключичных вен, из-за меньшего числа осложнений, таких как кровотечения, тромбозы, пневмоторакс.

Основные показания процедуры:

Катетеризация внутренней яремной вены противопоказана, если:

К внутренней яремной вене есть несколько точек доступа: центральный, задний и передний. Самый распространенный и удобный из них – центральный.

Техника пункции вены центральным доступом следующая:

Установка катетера обычно происходит по Сельдингеру. Техника введения следующая:

Патологии яремных вен

К основным заболеваниям этих вен относятся патологии, характерные для всех крупных сосудов:

Флебит

Это воспалительное заболеваний стенок вен. В случае с яремными венами выделяют три типа флебитов:

Причин флебитов яремной вены может быть несколько:

При неосложненных флебитах (без нагноения) назначают местное лечение в виде компрессов и мазей (гепариновой, камфарной, ихтиоловой).

Гнойный флебит требует иного подхода. В этом случае показаны:

Если терапевтические методы не приносят результата, производится иссечение пораженного участка вены хирургическим путем.

Флебэктазия

Так в медицине называют расширение яремной вены. Как правило, в начале болезни какие-либо симптомы отсутствуют. Заболевание может протекать годами, никак себя не проявляя. Клиническая картина разворачивается следующим образом:

Эктазия может развиться в любом возрасте, и основные причины следующие:

Чаще всего яремные вены расширены сразу по нескольким причинам.

Лечение эктазии зависит от общего состояния больного, степени тяжести заболевания и от того, насколько сосуд расширен и как это влияет на окружающие его ткани. Если нормальной работе организма ничего не угрожает, пациент будет находиться под наблюдением и какого-либо специального лечения не потребуется.

Что касается осложнений, то есть вероятность разрыва сосуда и кровотечения, что чаще всего заканчивается смертью. Хотя разрывы при эктазии случаются редко, не стоит пускать заболевание на самотек. Необходимо постоянно наблюдаться у врача, чтобы в случае прогрессирования болезни он смог своевременно назначить хирургическую операцию.

Тромбоз яремных вен

При тромбозах внутри сосуда формируется кровяной сгусток, который препятствует току крови. Тромбоз яремных вен бывает врожденным, приобретенным и смешанным.

К наследственным факторам риска относятся:

Из смешанных можно назвать повышение в крови некоторых факторов свертывания, фибриногена и гомоцистеина.

При тромбозе яремной вены назначают медикаменты и антикоагуляцонное лечение, в редких случаях проводят хирургическую операцию.

Из препаратов показаны:

Кроме этого, назначают диету с низким содержанием холестерина.

В некоторых случаях может потребоваться тромбэктомия (удаление тромба с иссечением тканей) и тромболизис, при котором происходит рассасывание тромбов.

Врожденные пороки яремной вены

К врожденным заболеваниям относятся гипоплазия (недоразвитие) и аневризма яремной вены.

Симптоматика гипоплазии зависит от степени тяжести болезни. Если отклонения от нормы незначительные, она компенсируется за счет того, что вторая вена из пары берет на себя функции дефектной магистрали, тогда развитие ребенка и его дальнейшая жизнь протекают нормально. При значительных отклонениях в развитии яремной вены ребенок может испытывать сильные головные боли, у него часто случается рвота, он отстает в развитии из-за плохого оттока крови от головы. В этом случае требуется хирургическое вмешательство.

Заключение

В современных условиях патологии яремных вен достаточно легко диагностируются с помощью современных методов, таких как УЗИ сосудов, КТ, МРТ, тромбоэластография, лабораторные тесты протромбинового времени. Главное, внимательно относиться к любым изменениям в организме и вовремя обращаться к врачу.

Источник

Центральный венозный доступ

С одной стороны, врач или фельдшер СМП обязан обеспечить венозный доступ, если того требует состояние пациента, в любой ситуации. С другой, он не имеет достаточного навыка осуществления центрального венозного доступа, а значит, и вероятность развития осложнений у него выше, нежели, скажем, у реаниматолога стационара, выполняющего еженедельно по 5-10 «подключичек”. Этот парадокс полностью разрешить на сегодняшний день практически невозможно, но снизить риск осложнений при постановке центрального венозного катетера можно и нужно, работая по общепринятым стандартам безопасности. Напомнить об этих самых стандартах и систематизировать имеющуюся на сегодняшний день информацию по обсуждаемому вопросу призвана эта статья.

Во-первых, коснемся показаний для центрального венозного доступа в аспекте догоспитального этапа. Сразу замечу, что они существенно уже стационарных показаний и это справедливо. Итак, начнем сначала с показаний для катетеризации центральных вен, принятых в условиях стационара:
необходимость динамического контроля ЦВД;
потребность в длительном введении инторопных и вазопрессорных препаратов;
парентеральное питание и инфузионная терапия с использованием гиперосмолярных растворов;
проведение трансвенозной ЭКС;
недоступность периферических вен или несоответствие суммарного диаметра; установленных периферических катетеров планируемому темпу и объему инфузионной терапии.

Анатомические соображения

Строго говоря, под термином «катетеризация центральной вены» подразумевают катетеризацию верхней (чаще) или нижней полой вены, так как вены, которые непосредственно используются для доступа к указанным участкам сосудистого русла (подключичная, внутренняя яремная или бедренная), не являются центральными в полном смысле этого слова. Кончик катетера при катетеризации центральной вены должен находиться либо в верхней, либо в нижней полой вене, это необходимо понимать.

Рисунок 1. Анатомические взаимоотношения подключичных и внутренних яремных вен.

Анатомические взаимоотношения структур, окружающих подключичную и внутреннюю яремную вены необходимо очень четко себе представлять, для этого полезнее всего сходить несколько раз в морг и попрепарировать шейную и подключичную область. В общем плане они таковы (взято мной из книги М. Роузена, Я.П. Латто и У.Шэнга «Чрескожная катетеризация центральных вен»):
Подключичная вена расположена в нижней части подключичного треугольника. Она является продолжением подмышечной вены и начинается от нижней границы I ребра. Вначале вена огибает сверху I ребро, затем отклоняется кнутри, вниз и немного кпереди у места прикрепления к I ребру передней лестничной мышцы и входит в грудную полость, где позади грудиноключичного сочленения соединяется с внутренней яремной веной. Отсюда уже в качестве плечеголовной вены она поворачивает в средостение, где, соединяясь с одноименной веной противоположной стороны, образует верхнюю полую вену. Спереди на всем протяжении вена отделена от кожи ключицей. Своей наивысшей точки подключичная вена достигает как раз на уровне середины ключицы, где она поднимается до уровня верхней границы ключицы. Латеральная часть вены расположена кпереди и книзу от подключичной артерии, и обе они пересекают верхнюю поверхность I ребра. Медиально вену от лежащей кзади от нее артерии отделяют волокна передней лестничной мышцы. Позади артерии располагается купол плевры. Купол плевры возвышается над грудинным концом ключицы. Подключичная вена пересекает спереди диафрагмальный нерв, слева над верхушкой легкого проходит грудной проток, входящий затем в угол, образованный при слиянии внутренней яремной и подключичной вен – угол Пирогова.
Внутренняя яремная вена начинается от яремного отверстия черепа, продолжаясь из сигмовидного синуса и идет по направлению к грудной клетке. Сонная артерия и блуждающий нерв проходят вместе в сонном влагалище. Перед тем как занять сначала латеральное, а затем переднелатеральное положение относительно внутренней сонной артерии, внутренняя яремная вена располагается позади артерии. Вена обладает способностью к значительному расширению, приспосабливаясь к увеличению притока крови, в основном за счет податливости ее латеральной стенки. Нижняя часть вены находится позади прикрепления грудинной и ключичной головок грудино-ключично-сосцевидной мышцы к соответствующим образованиям и плотно прижата к задней поверхности мышцы фасцией. Позади вены расположены предпозвоночная пластинка шейной фасции, предпозвоночные мышцы и поперечные отростки шейных позвонков, а ниже, у основания шеи, находятся подключичная артерия и ее разветвления, диафрагмальный и блуждающий нервы и купол плевры. В место слияния внутренней яремной и подключичной вен слева впадает грудной проток, а справа— правый лимфатический проток.

Выбор вены для катетеризации определяется рядом факторов: опытом, анатомическими особенностями, наличием повреждений (ожогов) шейной, подключичной или бедренной области. Мы рассмотрим самые распространенные доступы к центральным венам, проверенные временем.

Общие принципы катетеризации центральных вен на ДГЭ
Катетеризация центральной вены – хирургическая операция, поэтому следует, по возможности, обеспечить максимально асептические в данном месте условия. Мне приходилось ставить центральные вены прямо на шоссе, в кругу зевак, но это не лучшее место для подобной манипуляции. Гораздо разумнее проводить катетеризацию на дому или в машине СМП (если вызов общественный).
Позаботьтесь о том, чтобы на вашей бригаде всегда был набор для катетеризации центральных вен. Сейчас имеется масса производителей, выпускающих отличные наборы по доступной цене. Проведение катетеризации центральных вен не предназначенными для этой цель расходниками увеличивает риск осложнений.
В настоящее время для катетеризации используется методика Сельдингера – после пункции сосуда в него заводится проводник, игла извлекается и по проводнику заводится катетер. В исключительных случаях допускается катетеризировать внутреннюю яремную вену способом «катетер на игле», при этом следует самое пристальное внимание уделить наблюдению за адекватным функционированием венозного доступа и сменить катетер на нормальный при первой же возможности.
Уделяйте самое пристальное внимание фиксации катетера. Оптимальнее всего его подшивать к коже капроновым швом.

Общая последовательность действий при катетеризации центральных вен (общий алгоритм)
Определяют показания для катетеризации центральной вены. Еще раз напомню о том, что по целому ряду причин катетеризации центральных вен на догоспитальном этапе следует всячески избегать. Но вышесказанное не оправдывает отказ от катетеризации центральной вены в том случае, когда она действительно необходима.
По возможности следует взять информированное согласие у самого пациента, либо у его родственников.
Выбирают место для доступа.
Обеспечивают асептические условия, настолько, насколько это позволяет место и время: производят обработку места катетеризации, обрабатывают руки, одевают стерильные перчатки.
Находят точку для пункции.
Обезболивают пациента. Катетеризация центральной вены – очень болезненная манипуляция, поэтому если пациент не в глубокой коме и позволяет время, не забывайте о местной анестезии.
Для пункции используют специальную иглу и шприц, наполовину заполненный физраствором.
Ткани иглой проходят медленно, стараясь ощутить все слои. Во время пункции очень важно представлять себе, где находится кончик иглы («держать ум на конце иглы»).
Настоятельно предостерегаю вас от изгибания пункционной иглы для облегчения ее заведения под ключицу – при потере контроля над ее положением вероятность осложнений многократно возрастет.
Категорически запрещается манипулировать кончиком иглы в глубине тканей. Для изменения направления иглы обязательно подтяните ее в подкожную клетчатку.
После получения венозной крови (кровь должна поступать в шприц свободно) иглу надежно фиксируют пальцами и снимают с нее шприц. Отверстие иглы закрывают пальцем, так как получить воздушную эмболию при отрицательном ЦВД вполне реально.
В иглу заводят проводник. Используется либо проводник-леска, либо струна с гибким кончиком. Проводник заводят на 15-18 см, при более глубоком проведении кончик проводника может вызвать аритмии. При наличии препятствия проводник извлекают вместе с иглой; категорически запрещается извлекать проводник из иглы во избежание отрезания его кончика (подобный случай произошел с моим коллегой). После заведения проводника иглу осторожно извлекают.
По проводнику заводят дилататор и, держа проводник свободной рукой, осторожно расширяют дилататором пункционный канал, стараясь при этом не порвать вену.
Дилататор извлекают, по проводнику заводят катетер, держа при этом кончик проводника свободной рукой (очень важно!). Катетер заводят на такую глубину, чтобы его кончик находился в нижней полой вене при катетеризации через подключичную или внутреннюю яремную вену (примерно на уровне второго межреберья по среднеключичной линии) и на 35-45 см (следует использовать соответствующий катетер) при катетеризации нижней полой вены через бедренную.
Проводник осторожно извлекают, к катетеру присоединяют пустой шприц и проверяют его местонахождение. Кровь должна поступать в шприц свободно, без сопротивления и так же вводиться обратно. При необходимости катетер немного подтягивают или заводят глубже. К катетеру присоединяют систему для внутривенной инфузии, раствор должен поступать по катетеру струйно.
Катетер фиксируют, лучше капроновым швом.
Накладывают повязку.

Теперь мы рассмотрим отдельные доступы.

Подключичный доступ.Ключицу мысленно разделяют на 3 части. Места пункции располагаются на 1-1,5 см ниже ключицы в точках:
Ниже середины ключицы (точка Вильсона).
На границе внутренней и средней трети ключицы (точка Обаньяка).
На 2 см отступя от края грудины и на 1 см ниже края ключицы (точка Джилеса).

Рис. 2. Пункция подключичной вены: а – точки введения иглы: 1 – Джилеса, 2 – Обаньяка, 3 – Вильсона; б – направление иглы при пункции.

Пункционная катетеризация внутренней яремной вены.

Сопряжена со значительно меньшим риском повреждения плевры и органов в грудной полости. Авторами методик катетеризации ВЯВ подчеркивалось, что в период разработки этих самых методик не было получено ни одного летального осложнения. Между тем, технически пункция ВЯВ значительно сложнее из-за выраженной подвижности вены; требуется «идеально» острая пункционная игла. Обычно реаниматологи осваивают этот доступ после освоения катетеризации подключичной вены. Для пункции идеальна укладка больного в положение Тренделенбурга (опущенный головной конец) с наклоном 15-20°, но лично я никогда этим не пользуюсь. Голову слегка поворачиваем в сторону, противоположную пункции.

При наружном доступе иглу вводят под задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы на границе между нижней и средней третями её (в месте пересечения веной латерального края этой мышцы). Иглу направляют каудально и вентрально (под небольшим углом к коже) к яремной вырезке грудины. При этом игла идет почти перпендикулярно ходу вены.

При внутреннем доступе II и III пальцами левой руки отодвигают сонную артерию медиально от грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Точка прокола кожи проецируется по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на 5 см выше ключицы. Иглу вводят под углом 30°-45° к коже в направлении границы между средней и внутренней третью ключицы.

2. При введении проводника или катетера на избыточную глубину:
Перфорация стенки правого предсердия.
Перфорация стенки правого желудочка.
Перфорация стенки верхней полой вены.
Перфорация стенки правого предсердия с выходом катетера в правую плевральную полость.
Повреждение стенки легочной артерии при катетеризации правой подключичной вены.
Проникновение катетера в яремную вену или подключичную вену противоположной стороны.
Проникновение катетера из правой подключичной вены в нижнюю полую вену и правое предсердие.
Проникновение катетера в правое сердце с повреждением трехстворчатого клапана и последующим возникновением сердечной недостаточности.

При возникновении жизнеопасного осложнения необходимо предпринять все возможные меры по его устранению. При развитии напряженного пневмоторакса производят пункцию толстой иглой во втором межреберье по среднеключичной линии; можно поставить в плевральную полость несколько катетеров 16 или 14 G. Следует всегда помнить, что при неудаче катетеризации на одной стороне грудной клетки следует попытаться катетеризировать эту же вену другим доступом, сменить вену (например, при неудачной пункции подключичной попробовать пунктировать яремную на той же стороне). Переходить на другую сторону следует в самом крайнем случае, так как двухсторонний напряженный пневмо- или гемоторакс практически не оставляет пациенту шансов, особенно на догоспитальном этапе.

Еще одна важная деталь – при наличии у пациента исходного пневмоторакса, гемоторакса, гидроторакса, пневмонии, травмы грудной клетки, плеврита или проникающего ранения грудной клетки, пункция подключичной или внутренней яремной вены всегда должна начинаться на пораженной стороне.

Несколько слов о наружной яремной вене
Описание техники катетеризации наружной яремной вены очень редко встречается даже в современной отечественной литературе, между тем, этот способ представляется достаточно удобным и гораздо более простым и безопасным, нежели катетеризация центральных вен. Пункция наружной яремной вены хорошо удается у пациентов обычного или пониженного питания. Голову больного поворачивают в противоположную сторону, головной конец опускают, указательным пальцем пережимают вену сразу над ключицей. Врач или фельдшер встает со стороны головы больного, обрабатывает кожу, фиксирует вену пальцем, прокалывает кожу и стенку вены в проксимальном направлении (к ключице). Вена эта тонкостенная, поэтому ощущение препятствия и провала при проколе стенки может отсутствовать. Катетеризация – методом «катетер на игле».

Источник

Публикации в СМИ

Катетеризация центральных вен

Реанимационное пособие или интенсивная терапия невозможны без проведения постоянной трансфузионной терапии и взятия проб крови для лабораторных исследований, зачастую экстренных. В этих условиях необходимо наличие постоянно функционирующего венозного доступа, обеспечивающего как инфузию любого р-ра с оптимальной скоростью и эффективностью, так и возможность лабораторной диагностики и мониторинга. Этой цели служит катетеризация центральных вен.
В реанимационной практике чаще всего пунктируют и катетеризируют подключичную вену, наружную и внутреннюю яремные вены, реже — бедренную и ещё реже — локтевую вены (периферические вены при гиповолемии спадаются и запустевают, поэтому плохо контурируются).

• Подключичная вена •• Показания: шоке любой этиологии, т.к. эта вена в силу анатомических особенностей не спадается при гиповолемии. Кроме того, при использовании подключичной вены обеспечивается хороший комфорт для больного и возможность тщательного ухода даже при длительном пребывании катетера в вене (в течение нескольких месяцев) •• Недостатки катетеризации подключичной вены — высокий риск развития пневмоторакса, возможность ранения подключичной артерии и трудности при необходимости остановки кровотечения (невозможность компрессии).

• Наружная яремная вена •• Показания ••• Доступ к этой вене предпочтительна у пожилых, она хорошо контурируется даже у тучных пациентов ••• Меньше опасность развития пневмоторакса ••• Возможно её быстрое эффективное прижатие в случае возникновения геморрагических осложнений на фоне нарушений свёртывающей системы •• Неудобства — невозможность её длительной эксплуатации из-за некомфортности для пациента, трудностей ухода, сравнительно ненадёжной фиксации.

• Внутренняя яремная вена •• Характерны редкость осложнений, особенно пневмоторакса, хороший контроль в случае геморрагических осложнений, высокая частота успешных катетеризаций даже во время проведения сердечно-лёгочной реанимации •• Недостатки ••• Возможность ранения грудного лимфатического протока или каротидной артерии при катетеризации слева ••• Невозможность её использования при внутричерепной гипертензии и при проведении гемодиализа и выполнении трахеостомии ••• Эта вена может быть коллабирована при глубоком шоке или гиповолемии.

Техника выполнения. Положение больного лёжа на спине, головной конец стола опущен, под спину больного подложен валик, голова больного повёрнута в сторону, противоположную месту пункции. Рука больного на стороне пункции приведена к туловищу, резко супинирована, ассистент тянет её в каудальном направлении. Возможно положение больного по Тренделенбургу. Существует два оперативных доступа пункционной катетеризации подключичной вены.

• Подключичный доступ •• Шприцем с тонкой иглой внутрикожно вводят 0,5% р-р прокаина для создания «лимонной корочки» в точке, расположенной на 1 см ниже ключицы на линии, разделяющей среднюю и внутреннюю треть ключицы. Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, непрерывно предпосылая р-р прокаина. Иглу проводят под ключицу и вводят туда остаток прокаина. Иглу извлекают •• Толстой острой иглой, ограничивая указательным пальцем глубину её введения, на глубину 1–1,5 см прокалывают кожу в месте расположения «лимонной корочки». Иглу извлекают •• В шприц вместимостью 20 мл до половины набирают 0,9% р-р хлорида натрия, надевают не очень острую (чтобы избежать пункции артерии) иглу длиной 7–10 см с тупо скошенным концом. Направление скоса должно быть отмечено на канюле. При введении иглы её скос должен быть ориентирован в каудально-медиальном направлении. Иглу вводят в прокол, предварительно выполненный острой иглой (см. выше), при этом глубина возможного введения иглы должна быть ограничена указательным пальцем (не более 2 см). Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, периодически потягивая поршень назад, проверяя поступление крови в шприц. При неудаче иглу продвигают назад, не извлекая её полностью, и повторяют попытку, изменив на несколько градусов направление продвижения. Как только в шприце появляется кровь, часть её вводят обратно в вену и вновь насасывают в шприц, стремясь получить достоверный обратный ток крови. В случае получения положительного результата просят больного задержать дыхание и снимают шприц с иглы, пальцем зажимая её отверстие •• В иглу лёгкими вворачивающими движениями до половины вводят проводник, его длина в два с небольшим раза превышает длину катетера. Вновь просят больного задержать дыхание, проводник извлекают, закрывая пальцем отверстие катетера, затем на последний надевают резиновую пробку. После этого больному разрешают дышать. Если больной без сознания, все манипуляции, связанные с разгерметизацией просвета иглы или катетера, находящегося в подключичной вене, производят во время выдоха •• Катетер соединяют с инфузионной системой и фиксируют к коже одиночным шёлковым швом. Накладывают асептическую повязку.

• Надключичный доступ •• Положение больного — как при подключичном доступе •• Врач прокалывает кожу в области угла, образованного латеральной ножкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы, отступив от ключицы на 0,5 см вверх. После прокола кожи иглу направляют под углом 45° к сагиттальной и 15° к фронтальной плоскости ключицы и прокалывают вену. Дальнейшие действия такие же, как и при подключичном доступе.

• После окончания каждой инфузии в катетер вводят 0,1 мл гепарина (так называемый «гепариновый замок»), благодаря чему можно использовать катетер в течение нескольких недель без осложнений.

• При подозрении на тромбоз, флебит или катетерный сепсис катетер подлежит удалению с последующим проведением соответствующих лечебных мероприятий.

Код вставки на сайт

Катетеризация центральных вен

Реанимационное пособие или интенсивная терапия невозможны без проведения постоянной трансфузионной терапии и взятия проб крови для лабораторных исследований, зачастую экстренных. В этих условиях необходимо наличие постоянно функционирующего венозного доступа, обеспечивающего как инфузию любого р-ра с оптимальной скоростью и эффективностью, так и возможность лабораторной диагностики и мониторинга. Этой цели служит катетеризация центральных вен.
В реанимационной практике чаще всего пунктируют и катетеризируют подключичную вену, наружную и внутреннюю яремные вены, реже — бедренную и ещё реже — локтевую вены (периферические вены при гиповолемии спадаются и запустевают, поэтому плохо контурируются).

• Подключичная вена •• Показания: шоке любой этиологии, т.к. эта вена в силу анатомических особенностей не спадается при гиповолемии. Кроме того, при использовании подключичной вены обеспечивается хороший комфорт для больного и возможность тщательного ухода даже при длительном пребывании катетера в вене (в течение нескольких месяцев) •• Недостатки катетеризации подключичной вены — высокий риск развития пневмоторакса, возможность ранения подключичной артерии и трудности при необходимости остановки кровотечения (невозможность компрессии).

• Наружная яремная вена •• Показания ••• Доступ к этой вене предпочтительна у пожилых, она хорошо контурируется даже у тучных пациентов ••• Меньше опасность развития пневмоторакса ••• Возможно её быстрое эффективное прижатие в случае возникновения геморрагических осложнений на фоне нарушений свёртывающей системы •• Неудобства — невозможность её длительной эксплуатации из-за некомфортности для пациента, трудностей ухода, сравнительно ненадёжной фиксации.

• Внутренняя яремная вена •• Характерны редкость осложнений, особенно пневмоторакса, хороший контроль в случае геморрагических осложнений, высокая частота успешных катетеризаций даже во время проведения сердечно-лёгочной реанимации •• Недостатки ••• Возможность ранения грудного лимфатического протока или каротидной артерии при катетеризации слева ••• Невозможность её использования при внутричерепной гипертензии и при проведении гемодиализа и выполнении трахеостомии ••• Эта вена может быть коллабирована при глубоком шоке или гиповолемии.

Техника выполнения. Положение больного лёжа на спине, головной конец стола опущен, под спину больного подложен валик, голова больного повёрнута в сторону, противоположную месту пункции. Рука больного на стороне пункции приведена к туловищу, резко супинирована, ассистент тянет её в каудальном направлении. Возможно положение больного по Тренделенбургу. Существует два оперативных доступа пункционной катетеризации подключичной вены.

• Подключичный доступ •• Шприцем с тонкой иглой внутрикожно вводят 0,5% р-р прокаина для создания «лимонной корочки» в точке, расположенной на 1 см ниже ключицы на линии, разделяющей среднюю и внутреннюю треть ключицы. Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, непрерывно предпосылая р-р прокаина. Иглу проводят под ключицу и вводят туда остаток прокаина. Иглу извлекают •• Толстой острой иглой, ограничивая указательным пальцем глубину её введения, на глубину 1–1,5 см прокалывают кожу в месте расположения «лимонной корочки». Иглу извлекают •• В шприц вместимостью 20 мл до половины набирают 0,9% р-р хлорида натрия, надевают не очень острую (чтобы избежать пункции артерии) иглу длиной 7–10 см с тупо скошенным концом. Направление скоса должно быть отмечено на канюле. При введении иглы её скос должен быть ориентирован в каудально-медиальном направлении. Иглу вводят в прокол, предварительно выполненный острой иглой (см. выше), при этом глубина возможного введения иглы должна быть ограничена указательным пальцем (не более 2 см). Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, периодически потягивая поршень назад, проверяя поступление крови в шприц. При неудаче иглу продвигают назад, не извлекая её полностью, и повторяют попытку, изменив на несколько градусов направление продвижения. Как только в шприце появляется кровь, часть её вводят обратно в вену и вновь насасывают в шприц, стремясь получить достоверный обратный ток крови. В случае получения положительного результата просят больного задержать дыхание и снимают шприц с иглы, пальцем зажимая её отверстие •• В иглу лёгкими вворачивающими движениями до половины вводят проводник, его длина в два с небольшим раза превышает длину катетера. Вновь просят больного задержать дыхание, проводник извлекают, закрывая пальцем отверстие катетера, затем на последний надевают резиновую пробку. После этого больному разрешают дышать. Если больной без сознания, все манипуляции, связанные с разгерметизацией просвета иглы или катетера, находящегося в подключичной вене, производят во время выдоха •• Катетер соединяют с инфузионной системой и фиксируют к коже одиночным шёлковым швом. Накладывают асептическую повязку.

• Надключичный доступ •• Положение больного — как при подключичном доступе •• Врач прокалывает кожу в области угла, образованного латеральной ножкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы, отступив от ключицы на 0,5 см вверх. После прокола кожи иглу направляют под углом 45° к сагиттальной и 15° к фронтальной плоскости ключицы и прокалывают вену. Дальнейшие действия такие же, как и при подключичном доступе.

• После окончания каждой инфузии в катетер вводят 0,1 мл гепарина (так называемый «гепариновый замок»), благодаря чему можно использовать катетер в течение нескольких недель без осложнений.

• При подозрении на тромбоз, флебит или катетерный сепсис катетер подлежит удалению с последующим проведением соответствующих лечебных мероприятий.

Источник