Гастродуоденит у детей что это
Гастродуоденит у детей
Содержание статьи
Гастродуоденит у детей — это заболевание, при котором воспаляется дистальный (верхний) отдел желудка и двенадцатиперстная кишка, приводит к изменению структуры слизистых оболочек и неправильной моторике органов. Каждый третий ребенок в возрасте до 14 лет страдает от данного недуга.
Причины возникновения заболевания
Присутствие в детском организме бактерии Helicobacterpylori приводит к гастриту, перерастающему, при отсутствии лечения, в гастродуоденит. В группу риска входят дети, рожденные после тяжелого процесса вынашивания, с пищевыми аллергиями, вследствие которых их рано перевели на молочные смеси.
Выделяются первичные и вторичные факторы развития. К вторичным относятся другие заболевания органов пищеварения: холецистит, панкреатит, энтероколит и дисбактериоз, эндокринной системы: сахарный диабет, почечная недостаточность. Зубной кариес, тонзиллит и гельминтоз также влекут за собой развитие болезни. Первичные факторы — это неправильный режим и рацион питания, перекусы «на бегу», быстрое заглатывание еды, прием антибиотиков и гормонов.
Так как наибольшее количество заболевших детей школьники, то можно сказать, что умственные и физические нагрузки оказывают влияние на общее состояние организма, подвергая его заболеванию.
Вашему ребенку нужна помощь специалиста?
Записаться на прием к врачу вы можете по телефону
или с помощью системы на сайте
Записаться к врачу
Читайте также: Гастрит у детей
Способы проявления заболевания
Симптомы гастродуоденита у детей имеют схожие с гастритом, отравлениями и даже вирусными инфекциями. К общим относят головную боль и проблемы со сном, повышенную утомляемость. Чаще всего дети жалуются на тупую боль в желудке, отдающую в район пупка или ребер, которая становится более явной либо через 1 час после еды, либо если долго не есть.
.jpg "Screenshot 110 (1)")
Обострение заболевания происходит весной и осенью: в периоды авитаминоза и максимальных перегрузок в школе.
Диагностика заболевания
Опытному гастроэнтерологу достаточно провести внешний осмотр ребенка, чтобы диагностировать проблему. Худой, бледный малыш с «синяками» под глазами, страдающий ломкостью ногтей и волос, обязательно должен быть показан врачу.
Если обнаружили гастродуоденит у детей, лечение следует начать с пересмотра режима и меню питания. Исключить острую, жареную пищу, оставив блюда, приготовленные на пару или в духовке. Ограничить физическую активность, а на период обострения ввести постельный режим. При составлении курса лечения врач назначает лекарственные препараты и витамины, пить которые следует строго по графику. Когда обострение проходит, не стоит вовсе забывать про недуг. Рекомендуется употреблять минеральную воду, проходить физиопроцедуры.
Если поставлен диагноз гастродуоденит, то вылечить полностью его не получится, но можно научиться его контролировать, сводя к минимуму периоды обострения.
Профилактика заболевания заключается в правильном питании с детских лет, в контроле психических и физических нагрузок и в своевременном лечении менее серьезных заболеваний ЖКТ.
Хронический гастродуоденит: симптомы и лечение у взрослых и детей
Хронический гастродуоденит (код МКБ-10: К29) — воспаление слизистой нижнего отдела желудка и двенадцатиперстной кишки.
Для заболевания характерно чередование периодов обострения и ремиссии. Для устранения неприятных симптомов применяют комплексное лечение — медикаментозную терапию, диетотерапию, физиопроцедуры.
Общие сведения
Хронический гастродуоденит — длительно протекающая патология, для которой характерно воспаление пилорической части желудка и 12-перстной кишки. Протекает болезнь тяжелее, чем гастрит или дуоденит в отдельности.
Гастродуоденит — следствие воспалительных, дегенеративных и дистрофических процессов в эпителиальных тканях слизистой органов желудочно-кишечного тракта. В результате перестраивается эпителии, развивается дисфункция желез пораженных органов, нарушаются регенеративные, секреторные, моторные функции.
Провоцирующие факторы
Спровоцировать развитие хронического воспалительного процесса слизистой желудка и 12-перстной кишки могут системные заболевания, погрешности в питании и различные внешние и внутренние факторы.
Какие заболевания и патологии могут привести к развитию хронического гастродуоденита:
Один из основных провоцирующих факторов — нарушение правил здорового питания. Длительные перерывы между приемами пищи и постоянное переедание, чрезмерное употребление горячих блюд и напитков, жареной, острой еды, соблюдение строгой диеты. К провоцирующим факторам относят алкогольную зависимость и курение, хроническую усталость, стресс, неблагоприятную экологическую обстановку, длительный или бесконтрольный прием лекарственных средств.
Клинические проявления
Из симптомов гастродуоденита хронического течения характерен болевой синдром в брюшной полости различной степени интенсивности, чувство тяжести в желудке. Через 1-2 часа после приема пищи появляются спазмы, дискомфорт в верхней части живота с правой стороны. Боль чаще всего ноющая, умеренная, может отдавать в спину, лопатку.
При обострении патологии кожа становится бледной, снижается артериальное давление и частота сердечных сокращений. Иногда температура повышается до субфебрильных отметок.
Диагностические мероприятия
Диагностикой и составлением плана лечения занимается гастроэнтеролог. Дополнительно необходимо записаться на прием к эндоскописту.
Проводят дифференциальную диагностику для исключения язвенной болезни, спазма сфинктера Одди, панкреатита, холецистита, рака дуоденального сосочка, грыжи пищевода.
Методы лечения хронического гастродуоденита
Терапия заболевания включает несколько этапов — подбор диеты, медикаментозное и немедикаментозное лечение.
Диетотерапия
При хроническом гастродуодените диета — одна из важных составляющих лечения. Из рациона необходимо исключить продукты, которые требуют длительного переваривания. Вся пища должна быть разваренной, протертой или кашицеобразной.
Во время обострения заболевания при повышенной и нормальной кислотности назначают стол № 1. При пониженной кислотности — диету № 2. После улучшения состояния — диету № 15. При запорах — № 3, при расстройстве стула — № 4. В первые 24 часа после начала рецидива показано голодание, можно пить воду или чай без сахара в небольшом количестве.
Фармакотерапия
Задача медикаментозного лечения хронического гастродуоденита у детей и у взрослых одинаковая — купировать неприятные симптомы, устранить причины патологического состояния, снизить риск обострения болезни и развития осложнений.
Немедикаментозная терапия
Физиотерапевтические процедуры назначают во время ремиссии и обострения заболевания.
Физиотерапия благотворно влияет на основные патогенетические механизмы развития заболевания. Процедуры помогают нормализовать работу нервной, эндокринной, иммунной систем. Лечение способствует уменьшению проявлений воспаления и улучшению микроциркуляции, оказывает выраженное обезболивающее действие, восстанавливается трофика пораженных органов. Полученные положительные результаты сохраняются в течении нескольких месяцев.
Во время ремиссии назначают лечебную физкультуру. Специалист подбирает упражнения для улучшения кровообращения в брюшной полости и трофики слизистой оболочки желудка, ускорения репаративных процессов.
Профилактика
Чтобы избежать обострения хронического гастродуоденита врачи рекомендуют придерживаться следующих правил:
При хроническом гастродуодените полностью вылечить болезнь невозможно. Спровоцировать рецидив могут различные факторы — стресс, погрешности в питании, переутомление. Но при соблюдении всех рекомендаций гастроэнтеролога можно избежать систематических обострений.
Заниматься самолечением хронического гастродуоденита опасно. Без правильной терапии развиваются опасные осложнения — язвенная болезнь, желудочные кровотечения, рак желудка или дуоденального сосочка, анемия, атрофический гастрит.
Гастродуоденит у детей
Патологические изменения желудочно-кишечного тракта у детей относятся к наиболее распространенным проблемам в педиатрии. Согласно последним статистическим данным, поражение верхних отделов пищеварительного тракта (гастрит, гастродуоденит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) диагностируется практически у 30% детей. Лидирующие позиции в структуре гастроэнтерологических болезней у возрастной категории пациентов до 18 лет занимает гастродуоденит (более 60% случаев). Данная патология чаще встречается у детей школьного и подросткового возраста (что связано с нарушением «пищевого поведения», эмоциональной лабильностью, соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы). Но современная тенденция к снижению возраста пациентов с воспалением желудка и двенадцатиперстной кишки способствует активизации поисков эффективного решения данной проблемы.
Хронический гастродуоденит – это неспецифическое воспалительное заболевание желудка и двенадцатиперстной кишки, которое проявляется нарушением секреторной и моторной функции всего желудочно-кишечного тракта. Патологические изменения слизистой оболочки представлены дегенерацией клеток с выраженными воспалительными признаками.
Содержание:
Причины возникновения гастродуоденита
Основным этиологическим фактором гастродуоденита является бактерия Helicobacter pylori (более чем у 60% случаев). Данный микроорганизм также инициирует такие заболевания, как гастрит и язвенная болезнь. Но персистенция данной бактерии в двенадцатиперстной кишке (ДПК) имеет определенные особенности. Гастродуоденит часто развивается на фоне хеликобактерного гастрита. Вовлечение в патологический процесс ДПК сопровождается структурными изменениями слизистой оболочки верхнего отдела кишечника: на ее поверхности формируются очаги метаплазии с образованием своеобразных «островков» желудочного эпителия в полости кишки. На них и персистируют бактерии, вызывая воспаление ДПК. Метаплазированная ткань обычно не справляется с агрессивным воздействием Helicobacter pylori и разрушается с образованием эрозий. Поэтому хеликобактер-ассоциированный гастродуоденит в основном относится к эрозивным вариантам заболевания.
Неинфекционные причины гастродуоденита выступают в роли предрасполагающих факторов, которые способствуют морфофункциональным изменениям слизистой оболочки. Все они разделены на две большие группы и включают в себя большое количество неблагоприятных критериев:
1.Эндогенные причины:
Виды гастродуоденита
На сегодняшний день не существует стандартизованной классификации гастродуоденита у детей. Но в практической медицине классифицируют эту патологию в зависимости от клинического течения на острый и хронический варианты.
Хронический гастродуоденит протекает в несколько стадий:
Длительное течение воспалительного процесса слизистой оболочки желудка и ДПК может протекать в латентной, рецидивирующей или монотонной форме. Основным диагностическим критерием гастродуоденита является патологическое изменение слизистой оболочки желудка и ДПК, подтвержденное эндоскопическим методом исследования.
Гастродуоденоскопия позволяет идентифицировать такие виды гастродуоденита у детей:
У детей наиболее часто диагностируются катаральный и эрозивный гастродуоденит.
Симптомы гастродуоденита
В клинике гастродуоденита у детей доминируют два основных синдрома: болевой и диспепсический.
1.Болевой синдром. Поражение антрального отдела желудка и ДПК сопровождается возникновением боли в животе, имеющей следующие характеристики:
2.Гастродуоденит сопровождается нарушением функции пищеварительной системы и проявляется диспепсическим синдромом, который включает в себя следующие симптомы:
Бледность кожи у детей с хроническим гастродуоденитом ассоциирована с гиповитаминозом и анемией, которая возникает из-за нарушения всасывания железа в двенадцатиперстной кишке.
Для хронического гастродуоденита характерна весенне-осенняя сезонность.
Диагностика гастродуоденита
Опытный врач уже при первом осмотре ребенка с хроническим гастродуоденитом сразу обращает внимание на внешний вид пациента: он бледный, под глазами синяки, кожа сухая и неэластичная.
При проведении физикального осмотра педиатр идентифицирует патогномоничные симптомы данного заболевания:
Лабораторно-инструментальное обследование ребенка включает в себя:
Методы лечения гастродуоденита
Лечение гастродуоденита у детей включает в себя комплекс мероприятий, направленных на восстановление моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта. В первую очередь важно скорректировать режим не только питания, но также сна и отдыха. Больным с гастродуоденитом рекомендуют соблюдать дробное питание, количество приемов пищи должно составлять 4-5 раз на день. Разовая порция должна быть маленькой, чтобы минимизировать механическое растяжение желудка. Следует отказаться от острой, жареной пищи, полуфабрикатов, жирного мяса, наваристых бульонов, копченостей и консервантов. Соблюдение диеты способствует более быстрому восстановлению нормального морфологического строения слизистой оболочки.
Выбор комплексного медикаментозного лечения при гастродуодените зависит от этиологии, характера течения и типа заболевания. Helicobacter pylori – это основной этиологический фактор воспаления желудка и ДПК в 70% случаев. Для ликвидации инфекционного агента прибегают к эрадикационной антихеликобактерной терапии. Сегодня в гастроэнтерологической практике применяются множество схем, которые уничтожают бактерии в полости пищеварительного тракта. Патогенетическое медикаментозное лечение гастродуоденита проводится с учетом механизма развития патологии и ведущих симптомов.
После достижения стойкой ремиссии целесообразно использовать немедикаментозные методы лечения, такие как:
Последствия гастродуоденита
Осложнения гастродуоденита у детей:
Неоднозначные ответы на простые вопросы о хроническом гастродуодените у детей
В последние годы, когда наблюдается нарастание распространенности гастроэнтерологической патологии среди детей всех возрастных групп [1], на долю хронического гастродуоденита в ее структуре приходится почти 45% среди детей младшего школьного возраста, 73% — детей среднего школьного возраста и 65% — старших школьников. При этом снижение относительной частоты с возрастом происходит за счет увеличения доли язвенной болезни [2]! В связи с этим рассмотрение данной патологии с позиции нерешенных проблем представляется весьма актуальным.
Вопрос первый: хронический гастродуоденит или хронический гастрит и хронический дуоденит? Международная классификация болезней (МКБ-X, раздел K29) предлагает ставить диагноз «хронический гастрит» (хронический поверхностный гастрит — K29.3, хронический атрофический гастрит — K29.4, хронический гастрит неуточненный — K29.5) и «дуоденит» (K29.), оставляя тем не менее возможность и комбинации в виде пункта K29.9 — гастродуоденит неуточненный. При этом, очевидно, что смысл, который был изначально заложен в данный пункт авторами классификации, отличается от того, что предполагают отечественные педиатры, тем более что в нем отсутствует уточнение «хронический». С одной стороны, гастрит и дуоденит действительно являются разными заболеваниями с различными, на первый взгляд, патогенетическими механизмами. С другой стороны, эти различия представляются существенными лишь на первый взгляд. Оба заболевания имеют немало общего что приводит к их сочетанию практически у всех пациентов и относительной редкости изолированных форм в детском возрасте. Оба заболевания можно отнести к т. н. кислотозависимым состояниям, развивающимся при дисбалансе защитных и агрессивных факторов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Одним из таких факторов агрессии является пилорический хеликобактер, однако его роль доказана в случае хронического гастрита и менее очевидна при хроническом дуодените. В развитии последнего кислотно-пептический фактор, видимо, играет более значительную роль. Скорее всего, имеет место единый патогенетический процесс, приводящий к развитию гастрита в желудке и дуоденита в двенадцатиперстной кишке. Более того, процесс в желудке обуславливает и поддерживает процесс в двенадцатиперстной кишке и наоборот, и в этом свете гастродуоденит следует рассматривать как единое целое. Отечественная педиатрическая школа традиционно придерживалась объединения этих нозологических единиц в единый диагноз, и нет оснований для пересмотра данного положения.
Вопрос второй: какова роль пилорического хеликобактера в развитии хронического гастродуоденита? Патогенетическая роль пилорического хеликобактера доказана для хронического гастрита. Тем не менее остается вопрос, во всех ли случаях хронического гастрита у детей пилорический хеликобактер играет решающую роль. Для такого вопроса есть несколько оснований. Во?первых, инфицированность пилорическим хеликобактером в целом в нашей стране достаточно высока (60–70% [3]), а частота хронического гастродуоденита и, тем более, язвенной болезни значительно ниже. Т. е. факт инфицирования пилорическим хеликобактером не является решающим для развития названных заболеваний. Данное несоответствие может быть связано как с существованием различных штаммов пилорического хеликобактера, обладающих различным набором факторов патогенности, так и с особенностями конкретного макроорганизма, допускающими инфицирование и повреждение слизистой оболочки. Во?вторых, инфицированность детей обратно пропорциональна их возрасту. У детей дошкольников она встречается реже, однако диагноз «гастродуоденит» и даже «язвенная болезнь» встречается и в этой возрастной группе. Данная закономерность была установлена уже в первых работах по изучению роли хеликобактерной инфекции у детей и отечественные исследователи были пионерами в этом направлении [4, 5, 6].
Обращает на себя внимание значительный рост частоты хронического гастродуоденита после начала обучения в школе. Данное обстоятельство можно объяснить увеличением круга общения ребенка и, следовательно, повышением риска инфицированности пилорическим хеликобактером. Однако не менее вероятным представляется значение психогенного фактора, т. к. начало обучения в школе радикально меняет весь образ жизни ребенка, характеризуется увеличением физических и эмоциональных нагрузок и изменением характера питания. Значительный стресс, провоцирующий вегетативные расстройства и, как следствие, нарушения моторики желудочно-кишечного тракта и желудочной секреции, приводит к формированию сначала функциональных нарушений пищеварительной системы, а затем — и органических. Действительно, доля функциональных нарушений, которые преобладают у детей дошкольного возраста, прогрессивно снижается с возрастом: примерно 50% у детей младшего школьного возраста, 19% — у среднего и 16% — у старшего [2]. На значение психоэмоционального фактора и вегетативных расстройств в развитии гастродуоденальной патологии указывалось в работах гастроэнтерологов «дохеликобактерной» эпохи, эта идея находит свое подтверждение по результатам современных исследований [7]. Наконец, безусловную роль играет и наследственная предрасположенность.
И все же зарубежные исследования в области гастритов вообще и у детей в частности концентрируются в основном именно на пилорическом хеликобактере. На сегодняшний день достаточно подробно изучены механизмы его взаимодействия с макроорганизмом, разработаны алгоритмы диагностики и эрадикации. В то же время, «нехеликобактерные» пути развития гастрита и дуоденита (которые, кстати, не отрицаются) в этих исследованиях практически не затрагиваются [8, 9, 10–14]. Например, в обширном исследовании болгарских специалистов были проанализированы результаты тестирования детей на пилорический хеликобактер, а также на Helicobacter heilmannii за период с 1996 по 2006 гг. Пилорический хеликобактер был выявлен у 77,8% детей с язвенной болезнью и у 64,5% детей с хроническим гастритом. В двух случаях был выявлен H. heilmannii [15]. В другом исследовании, в ходе которого было проведено 210 эндоскопий, пилорический хеликобактер был выявлен у 45,9% детей. При этом средний возраст детей с выявленным хеликобактером был достоверно выше возраста детей без хеликобактера (11 лет и 8,9 лет соответственно, p = 0,009). По результатам данной работы нодулярный гастрит определенно ассоциировался с присутствием пилорического хеликобактера, а эзофагит — с его отсутствием. Наличие хронического гастрита было подтверждено гистологически у всех хеликобактер-позитивных пациентов [16].
Таким образом, пилорический хеликобактер, очевидно, принимает роль в развитии хронического гастродуоденита, однако важное значение имеют также психогенные факторы, состояние вегетативной нервной системы, а также фактор питания.
Вопрос третий: каким образом правомерно ставить данный диагноз? В повседневной практике диагноз хронический гастродуоденит ставится после эндоскопического исследования, которое практически стало рутинным для больных с жалобами на боли в животе, хотя в настоящее время есть тенденция к пересмотру данного подхода, в первую очередь, из финансовых соображений. При этом корреляции между эндоскопическим заключением и морфологической картиной относительно слабая. В то же время морфологическая диагностика в каждом случае, подозрительном на хронический гастродуоденит, нереальна и неоправданна ни финансово, ни этически. Значит ли это, что мы не имеем право ставить данный диагноз в большинстве клинических случаев? Если да, то следует идти по проторенному западными врачами и предлагаемому рядом отечественных педиатров [17] пути — ставить диагноз «синдром диспепсии» при соответствующей клинике, принимая за рабочую гипотезу, что у ребенка функциональная диспепсия, и проводить соответствующее лечение. Если лечение приносит успех, то диагноз «функциональная диспепсия» считается подтвержденным, а если нет — проводится углубленное обследование, включающее и эндоскопию, и морфологическое исследование.
Другой подход — закрыть глаза на несоответствие эндоскопических и морфологических признаков воспалительного процесса и ставить диагноз «хронический гастродуоденит», как и прежде, на основании только эндоскопических данных, сознательно идя на гипердиагностику.
Конечно, первый путь — более честный и правильный, однако вопрос состоит в том, что во многих учреждениях морфологическое исследование пока еще не может быть реализовано, тогда как эндоскопию проводят практически повсеместно. В этой ситуации второй подход можно было бы считать оправданным, т. к. сразу предусматривает более интенсивное лечение.
Однако, вопрос о морфологическом исследовании имеет и другую сторону. Именно оно позволяет ставить дифференцированный диагноз, достоверно выявляя, в частности, атрофический гастрит, который в педиатрической практике не редкость. Так, по данным S. Boukthir и соавт. атрофический гастрит выявляется у 14,5% детей, причем почти у всех из них был выявлен пилорический хеликобактер и у многих — т. н. «нодулярный» гастрит [18]. Широкое использование морфологических данных позволило бы более эффективно подойти к лечению этих пациентов.
Вопрос четвертый: каковы последствия хронического гастродуоденита? На протяжении длительного времени считалось, что хронический гастродуоденит является предъязвенным состоянием, однако во многих заслуживающих доверия исследованиях было показано, что это не так. Хронический гастродуоденит и язвенная болезнь, хотя и имеют много общего, все-таки представляют собой отличные заболевания, различающиеся, видимо, на уровне наследственной предрасположенности. Только так можно объяснить, что при сходных условиях окружающей среды в одних случаях развиваются гастрит и дуоденит, а в других — язва. Таким образом, на сегодняшний день убедительных данных о какой-либо эволюции хронического гастродуоденита у детей нет. Нет также работ, прослеживающих эволюцию его по мере перехода ребенка во взрослую жизнь. С другой стороны, атрофический гастрит определяет риск, хотя и в отдаленном будущем, развития рака желудка, что еще раз подчеркивает важность расширенной диагностики, а также ставит вопрос о необходимости новых исследований в этом направлении.
Вопрос пятый: как лечить хронический гастродуоденит? Лечение хронического гастродуоденита у детей, как правило, включает применение антацидных, антисекреторных и антихеликобактерных препаратов. Эффективность такого подхода была доказана во многих отечественных исследованиях, однако у практического врача создается впечатление некоторой его избыточности. Учитывая описанный выше поэтапный диагностический подход, лечение начинается с коррекции поведения, устранения психотравмирующих факторов, вегетативного статуса, моторных нарушений и т. д., т. е. с лечения функциональной диспепсии. Собственно лечение хронического гастродуоденита помимо всего перечисленного включает антацидные препараты, возможно, антисекреторные и при выявлении пилорического хеликобактера — антихеликобактерные средства. Т. е. при постановке диагноза «хронический гастродуоденит» желательно провести исследование желудочной секреции и какой-либо тест на пилорический хеликобактер.
Вопрос шестой: надо ли соблюдать диету при хроническом гастродуодените? На протяжении многих десятилетий больным с хроническим гастродуоденитам рекомендуют соблюдать диету, аналогичную таковой при язвенной болезни. При хроническом гастродуодените с повышенной кислотностью рекомендуется назначать столы N1а, N1б (Институт питания РАМН), при хроническом гастродуодените с секреторной недостаточностью — диету, в состав которой входят сокогонные вещества (стол N2). Указанных диет рекомендуется придерживаться и после выписки ребенка из стационара в течение 3–12 мес. В дальнейшем диета расширяется, но исключаются копчености, консервы, баранина и свинина [19].
К сожалению, исследования эффективности такого подхода с позиций доказательной медицины отсутствуют, в связи с чем возникает вопрос, насколько он оправдан. Естественно, что без проведения соответствующей работы однозначно ответить на этот вопрос невозможно, однако практический опыт подсказывает, что дети с хроническим гастродуоденитом могут получать адекватное возрасту сбалансированное питание без чрезмерно раздражающих слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта продуктов. Это тем более оправдано, что даже при язвенной болезни в настоящее время наметился отход от традиционных для нашей страны диетологических рекомендаций. Однако однозначно следует исключать из питания специи, пряности, соленья, копчености, жирные продукты (жирные мясо и рыбу), а также молочные продукты в связи с высокой частотой у таких больных лактазной недостаточности и аллергии на белки коровьего молока.
Представленные выше вопросы и ответы носят, безусловно, дискуссионный характер, однако очевидно, что хронический гастродуоденит, несмотря на кажущуюся «банальность», ставит перед врачом и исследователем серьезные вопросы, требующие своего разрешения.
Литература
С. В. Бельмер, доктор медицинских наук, профессор
Т. В. Гасилина, кандидат медицинских наук
РНИМУ им. Н. И. Пирогова, Москва