Что включает в себя диагностический этап

Методология постановки диагноза

Диагностические ошибки – самый частый вид врачебных ошибок. В большинстве случаев их возникновение зависит не от дефицита знаний, а от неумения ими пользоваться. Беспорядочный диагностический поиск даже с использованием самых современных специальных методов малопродуктивен. В практике хирурга очень важна правильная методика обследования больного. Весь диагностический процесс условно можно разделить на несколько этапов:

Этап I. Оценка симптомов

Выявляемые при обследовании пациента симптомы имеют различную диагностическую ценность. Поэтому, оценивая результаты опроса и данные физикального обследования, врач, прежде всего, должен выбрать из множества признаков болезни наиболее объективные и специфичные. Такие жалобы как ухудшение самочувствия, недомогание, снижение трудоспособности встречаются при большинстве заболеваний, встречаются даже при простом переутомлении и не помогают в постановке диагноза. Напротив, потеря веса, рвота цвета «кофейной гущи», схваткообразная боль в животе, усиленная перистальтика, «шум плеска», симптомы раздражения брюшины, «перемежающая хромота» – более специфичные симптомы, они свойственны ограниченному числу болезней, что облегчает диагностику.

Выделение одного главного симптома может подтолкнуть врача к принятию скоропалительных решений. Чтобы избежать этой ловушки, врач должен рассмотреть, как можно больше симптомов перед тем, как начать составлять их патогенетические комбинации. Большинство врачей – сознательно или нет – пытаются свести имеющиеся данные под один из клинических синдромов. Синдром – это группа симптомов, объединенных анатомически, физиологически или биохимически. Он охватывает признаки поражения органа или системы органов. Клинический синдром не указывает на точную причину заболевания, но позволяет значительно сузить круг предполагаемой патологии. Например, слабость, головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия и снижение АД характерны для синдрома острой кровопотери и обусловлены общим патофизиологическим механизмом – снижением ОЦК и кислородной емкости крови.

Представив себе механизм развития болезни, можно перейти к следующему этапу поиска – по органам, с которыми связаны симптомы и синдромы. Диагностический поиск также облегчается определением локализации патологического процесса по местным специфическим симптомам. Это позволяет определить пораженный орган или систему, что значительно ограничивает число рассматриваемых вариантов заболеваний. Например, рвота «цвета кофейной гущи» или черный кал прямо указывают на кровотечение из верхних отделов ЖКТ.

При невозможности выделения клинического синдрома следует сгруппировать признаки в определенный симптомокомплекс, характерный для поражения определенного органа или системы. Для определения синдрома или выделения диагностического симптомокомплекса не нужно анализировать все имеющиеся у пациента симптомы, а бывает достаточно минимального их числа, необходимого для обоснования диагностической гипотезы.

Иногда характерных проявлений заболевания обнаружить вообще не удается. Тогда, в силу обстоятельств, для постановки предварительного диагноза и проведения дифференциальной диагностики приходится брать за основу неспецифические симптомы. В таких случаях полезно взвесить, какие из них могут служить основой для постановки предварительного диагноза и дифференциальной диагностики. Если главная жалоба – слабость, полезно сфокусировать внимание на сопутствующей бледности кожного покрова и потемнении кала. Если главная жалоба – тошнота, то для суждения о характере болезни следует взять сопутствующее вздутие живота и задержку стула. При этом уместно напомнить известный постулат: «выявленные симптомы нужно не складывать, а взвешивать».

Последовательность процесса диагностики в классическом варианте можно рассмотреть на следующем клиническом примере.

К Вам обратилась пациентка, 52 лет, по поводу приступов боли «в правом боку», беспокоящих ее в течение последних двух месяцев. Обычно приступ возникает после погрешностей в диете, особенно после приема жирной пищи, и сопровождается тошнотой и вздутием живота. Вне обострения сохраняется тяжесть в правом подреберье и чувство горечи во рту. В последнее время ухудшилось самочувствие и снизилась работоспособность. Результаты физикального исследования в пределах нормы.

У данной пациентки основная жалоба – боль в эпигастральной области и правом подреберье. Она обратилась за помощью потому, что боли повторяются и стали более интенсивными. Таким образом, выделение приступов боли в качестве ведущего симптома позволяет врачу сконцентрироваться на важном проявлении болезни, более всего тревожащем больную и заставившем ее обратиться за медицинской помощью.

У данной больной имеется вполне определенная клиническая картина. В подобных случаях врачи действуют на редкость похоже (ход рассуждений врача и его дальнейшие диагностические усилия будут представлены ниже).

Этап II. Постановка предварительного диагноза

Предварительное суждение о характере заболевания – следующий этап диагностического процесса. Подозрение на ту или иную болезнь возникает естественным образом при сопоставлении ее хрестоматийных описаний с имеющимися симптомами. В процессе такого сравнительного анализа у врача возникают догадки, зависящие от степени соответствия симптомов тому описанию болезни, которое он помнит. Часто подобное сопоставление позволяет быстро сформулировать предварительный диагноз.

Обычно врачи, руководствуясь скорее интуицией, чем логикой, мгновенно сопоставляют выявленные жалобы и симптомы с клиническими проявлениями определенных заболеваний, запечатленными в их памяти, и предполагают наличие той или иной болезни. Уже в ходе сбора данных, переключая внимание с одного симптома на другой или выделяя клинический синдром, врач не просто собирает информацию – он уже формулирует свои первые предположения об имеющейся патологии. Процесс постановки предварительного диагноза дает возможность превратить вопрос «что могло вызвать эти жалобы?» в другой вопрос, на который ответить легче: «нет ли здесь болезни N?». Такая стратегия значительно рациональнее, чем попытки поставить диагноз путем обобщения всех мыслимых сведений.

В случае с нашей пациенткой локализация боли и связь ее с приемом жирной пищи заставят большинство врачей сразу заподозрить желчнокаменную болезнь (ЖКБ). При этом заболевании боль обычно локализована в правом подреберье и возникает после приема жирной пищи. Таким образом, симптоматика у нашей больной вполне соответствует хрестоматийной картине ЖКБ. Теперь перед врачом встает другой вопрос: действительно ли у больной это заболевание?

Диагноз, установленный на основании анамнеза и физикального исследования, редко бывает бесспорным. Поэтому лучше говорить о вероятности того или иного предварительного диагноза. Как правило, врачи при этом используют выражения типа «скорее всего» или «может быть». Диагностическая гипотеза, как бы полно она ни объясняла развитие жалоб больного, остается предположительным построением, пока не выявлены диагностические, обычно лабораторно-инструментальные признаки болезни.

Этап III. Дифференциальная диагностика

В ходе дифференциальной диагностики перед нами встает иная, чем при постановке предварительного диагноза, задача. Формулируя предварительный диагноз, мы стремились определить одну возможную болезнь. Проводя дифференциальную диагностику, напротив, необходимо рассмотреть все сколько-нибудь вероятные в данной ситуации болезни и выбрать из них наиболее схожие для активной проверки. Сформулировав предварительный диагноз, врач нередко сознает, что перед ним – целый набор альтернативных версий. При использовании компьютерных систем диагностики можно поразиться огромному количеству вариантов, которые возникают на экране дисплея. Число диагностических версий возрастает еще более, если просмотреть список болезней, ответственных за тот или иной симптом. Нужна недюжинная рассудительность, чтобы из обширного списка возможных болезней выбрать те состояния, которые могут относиться к конкретному случаю.

Столкнувшись с длинным списком возможных диагнозов, мы должны, прежде всего, ограничить их число наиболее вероятными. Врачи, как и большинство других людей, обычно способны активно рассматривать не более пяти версий одновременно. Если клиническая картина соответствует определенному синдрому, дифференциальная диагностика значительно упрощается, поскольку остается рассмотреть лишь несколько заболеваний, включающих данный синдром. В тех случаях, когда определить синдром или пораженный орган не удается, диагностика усложняется из-за большого числа возможных заболеваний. Ограничение числа наиболее вероятных версий помогает врачу решить, какие дополнительные тесты выбрать для подтверждения или исключения подозреваемой патологии. Такой алгоритм действий хирурга позволяет с наименьшей потерей времени и наибольшей безопасностью для пациента поставить точный диагноз и приступить к лечению больного.

Альтернативные версии проверяют одну за другой, сравнивая каждую с предварительным диагнозом и, отбрасывая менее вероятную из каждой пары болезней, пока не будет выбрана та, которая в наибольшей степени соответствует собранным данным. Из конкурирующих гипотез наиболее вероятной считается та, которая наиболее полно позволяет объяснить наличие комплекса проявлений заболевания. С другой стороны, у врача могут возникнуть две гипотезы, симптоматология каждой из которых может объяснить присутствие всего набора выявленных симптомов у больного, но при этом в отношении одной из них врачу известен достаточно обширный перечень почти обязательных специфических симптомов, не обнаруженных у данного пациента. В такой ситуации целесообразно считать менее вероятной именно эту диагностическую гипотезу.

Исследуя альтернативные версии одну за другой, врач опирается на так называемый прием проверки гипотез. Этот эвристический прием основан на том, что результаты проверки служат для подтверждения диагноза, если они положительные, или для его исключения, если они отрицательные. В идеальном случае положительные результаты позволяют окончательно установить болезнь, а отрицательные – безоговорочно исключить ее.

Выбор заболеваний, подлежащих дифференциальной диагностике, должен учитывать следующие основные моменты:

Исходную вероятность болезни, легче всего учесть, если сразу же задать себе вопрос, подходящий ли у больного образ жизни или тип личности? Недостаточно знать, что острый панкреатит относится к распространенным болезням; важно учитывать, что он особенно часто бывает у лиц злоупотребляющих спиртными напитками. Имея дело с такими пациентами, надо всегда проявлять настороженность в отношении этого заболевания, даже если симптомы не вполне им соответствуют. Определенную помощь в установлении круга заболеваний, требующих проведения дифференциальной диагностики, может оказать возраст пациента. У пожилых больных гораздо выше вероятность сосудистых и онкологических заболеваний, в то время как острый аппендицит чаще встречается у молодых и лиц среднего возраста.

Исключение маловероятных, но серьезных болезней из первоначального рассмотрения, скорее всего, необходимо, но одновременно и опасно. Врачу не следует о них забывать. К этим версиям приходится возвращаться, когда при рассмотрении распространенных заболеваний уверенности в диагнозе нет. В подобной ситуации нужно задуматься о возможности редкой болезни.

Решая, в отношении, каких болезней проводить дифференциальную диагностику, врач должен учитывать также «остроту» болезни и тяжесть состояния больного. Кроме того, обдумывая план обследования больного, надо задавать себе вопрос, какая из подозреваемых болезней представляет наибольшую угрозу жизни пациента.

Обычно после постановки предварительного диагноза и составления перечня диагностических версий, требующих проверки, врач назначает дополнительное обследование. При этом часто возникает искушение прибегнуть к расширенному использованию инструментальных методов. Между тем, назначая тот или иной диагностический тест, врач должен отдавать себе отчет: «почему выбран именно этот тест и зачем он нужен?». Лабораторное или инструментальное исследование бывает необходимо, прежде всего, для подтверждения или исключения конкретной болезни.

Если для диагностики конкретного заболевания могут быть использованы несколько различных методов, следует выбрать наиболее информативный, доступный и безопасный из возможных. При использовании нескольких диагностических тестов, естественно, полагать, что точность диагноза выше. В таком случае мы полагаемся на сумму доказательств. Это имеет смысл лишь только в том случае, если назначаемые тесты дают независимые доказательства. Чтобы этого добиться, нужно исследовать различные по своей природе феномены. Например, и гастроскопия, и рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ тракта, направлены на поиск изменений в желудке. Суммарный результат обоих тестов не намного значимее, чем результат одного из них. Аналогичным образом, использование УЗИ и РКТ органов брюшной полости для выявления опухоли поджелудочной железы мало, что добавит к данным одной лишь РКТ. С другой стороны, гастроскопия, отражающая состояние желудка, и УЗИ, позволяющее судить о наличии изменений в других органах брюшной полости, дают независимую информацию, суммируя которую мы повышаем обоснованность диагностических выводов. При таком подходе врач проводит или назначает диагностические тесты не для того, чтобы охватить все возможные болезни, а лишь для того, чтобы дифференцировать одну болезнь от другой.

Этап IV. Постановка клинического диагноза

После постановки предварительного диагноза и проверки альтернативных версий врач выбирает одну болезнь. Если результаты инструментальных исследований подтверждают выбранный вариант заболевания, это свидетельствует о его правильности с высокой степенью вероятности. Если при этом результаты тестов, назначаемых для исключения альтернативных диагнозов, их действительно отвергают, то на этот результат можно положиться полностью.

Последовательность приемов при традиционном подходе к диагностике может быть представлена в виде следующей схемы:

Проявления заболевания → Основные симптомы → Клинический синдром → Пораженный орган → Причина синдрома → Дифференциальный анализ отдельных заболеваний → Клинический диагноз.

По мере накопления знаний и опыта врач приобретает способность быстро преодолевать все указанные этапы диагностического процесса. Он не собирает сначала всех данных, чтобы затем остановиться и обдумать их. Напротив, он активно добывает информацию и одновременно обрабатывает ее. После короткого вступительного периода, за который больной успевает изложить свои жалобы, опытный врач формулирует предварительный диагноз, продолжает собирать анамнез и методично исследовать больного, исходя из сложившегося у него впечатления.

Перед постановкой клинического диагноза он может заново пройти все этапы, собирая дополнительные данные, проверяя достоверность полученных сведений, прикидывая, как все это согласуется между собой. Диагностический процесс в сознании (и подсознании) врача идет безостановочно, между тем попытка вычленить главное на каждом этапе может оказаться полезной не только студентам, но и опытным клиницистам. Понимание закономерностей диагностического процесса позволяет врачу всегда действовать по системе, логически переходя от одного этапа к другому.

Предложенный подход к постановке клинического диагноза, по сути, представляет собой набор эвристических правил, заведомо упрощающий действительность, но который предоставляет логическую схему диагностического процесса. Конечно, он не свободен от недостатков, и для достижения успеха в сложных клинических ситуациях необходим еще целый ряд приемов.

Оформление медицинской документации

Многие врачи стремятся описывать в медицинской документации заболевание так, как его излагает больной, полагая, что именно такой стиль в наибольшей степени соответствует действительности, а значит, и наиболее адекватно отражает характер болезни. Однако, описание больным заболевания – всего лишь его субъективная точка зрения и потому, как правило, очень редко оказывается сопоставимой с современными медицинскими воззрениями. Верное, соответствующее научным взглядам представление о заболевании может быть сформировано лишь врачом на основании сопоставления сведений, полученных в беседе с больным и при обследовании, с одной стороны, а с другой – медицинских знаний о проявлении болезней. Именно врачебная точка зрения на заболевание должна быть представлена в медицинских документах.

Прежде чем приступить к написанию «Истории болезни», необходимо определить основную болезнь, ее осложнения и сопутствующие болезни, поскольку вербальная апостериорная модель строится врачом как бы с конца, с формулирования диагностической концепции, и только постоянно имея ее в виду, можно грамотно, высокопрофессионально оформить медицинскую документацию. Отсутствие объединяющей конечной цели изложения «истории болезни», т. е. обоснования сформулированного окончательного или предполагаемого диагноза, приводит к сумбурному, несистематизированному описанию фактов, полученных в результате опроса больного. Отсюда также очевидно, что хорошо продуманную историю болезни невозможно написать непосредственно со слов больного «у постели». Такое описание будет отражать, главным образом, ход беседы врача с больным, а не врачебное представление о сути патологического процесса.

Врач может придти к одному и тому же диагнозу различными путями, однако эффективнее и быстрее работает тот, кто тщательно выбирает отправные точки в диагностике. Путь к точному клиническому диагнозу должен быть максимально коротким, с преимущественным использованием неинвазивных и малозатратных методов диагностики. При этом вовсе не обязательно использовать все доступные методы исследования. Объем методов исследования должен быть минимально достаточным для постановки точного диагноза и выяснения особенностей течения всех сопутствующих заболеваний, способных повлиять на выбор метода и тактику лечения. Это требует четких, логичных и последовательных действий с целенаправленным использованием, имеющихся в распоряжении инструментальных и лабораторных методов диагностики.

В сложных клинических случаях диагностический процесс базируется не только на общих логических принципах, использующих современные технологические достижения, но и на интуитивных элементах хирургического мышления и часто остается исключительно сферой интеллекта и рук хирурга. Хорошее знание клинической медицины и большой практической опыт позволяют врачу успешно использовать в этих ситуациях «шестое чувство».

Обязательные вопросы пациентам, которые врач должен

задать при сборе анамнеза. Таблица 2. 1.

Страдает ли пациент:

¨ ишемической болезнью сердца и переносил ли инфаркт миокарда

¨ нарушением мозгового кровообращения и переносил ли острое

нарушение мозгового кровообращения

¨ гипертонической болезнью

¨ бронхиальной астмой

¨ сахарным диабетом

¨ заболеваниями печени и почек

¨ инфекционными заболеваниями (ВИЧ, гепатит, сифилис,

¨ аллергическими реакциями на лекарственные препараты

Характеристики диагностических методов Таблица 2. 2.

Вопрос, на который отвечает данный показатель

Формула для вычисления

Вероятность положительно-го результата при наличии заболевания.

Насколько хорош тест для выявления людей, имеющих данное заболевание?

Вероятность отрицательного результата в отсутствие заболевания

Насколько хорош тест для исключения людей, не имеющих данного заболевания?

Прогностическая ценность положительного результата

Вероятность того, что при положительной пробе заболевание действительно есть.

Какова вероятность наличия данного заболевания?

Прогностическая ценность отрицательного результата

Вероятность того, что при отрицательной пробе заболевания действительно нет.

Какова вероятность отсутствия данного заболевания?

Вероятность правильного диагноза

Какова диагностическая точность метода?

где: А – истинно-положительные результаты метода,

В – ложно-положительные результаты метода,

С – ложно-отрицательные результаты метода,

Д – истинно-отрицательные результаты метода.

Статью добавил(а):

Баринов Виктор Евгеньевич

Статья добавлена 9 июня 2016 г.

Источник

Основы психодиагностики. Тема 4 Этапы диагностического исследования

Тема 4. Этапы диагностического исследования

4.1 Психодиагностические задачи и ситуации

4.2 Особенности диагностической работы школьного психолога

4.3 Психологические рекомендации

4.1 Психодиагностические ситуации

Психолог обязан представлять себе специфические диагностические ситуации, возникающие в различных частных областях психологической диагностики, поскольку они существенно определяют ограничения в использовании тестов [1, с. 22-23].

1. Диагностические данные используются специалистом-смежником для постановки непсихологического диагноза или формулирования административного решения. Эта ситуация типична для использования психодиагностических данных в психиатрии. Психолог выносит суждение о специфических особенностях психики больного, а врач ставит медицинский диагноз. Психолог не несет ответственности ни за диагноз, ни за то, какое именно лечение будет проведено психиатром. Аналогично используются психодиагностические данные по запросу суда, комплексной психолого-психиатрической экспертизе, оценке профессиональной компетентности работника по запросу администрации.

2. Данные обследования используются самим психологом для постановки психологического диагноза, хотя вмешательство в психику клиента осуществляется специалистом другого профиля. Такова, например, ситуация психодиагностики применительно к поиску причин школьной неуспеваемости: диагноз имеет психолого-педагогический характер, а работу по реализации рекомендаций психолога проводят учителя и родители.

3. Данные обследования используются психологом для прогноза развития проблем клиента, а это служит ему основанием для разработки путей психологического воздействия. Такова, например, ситуация психодиагностики в условиях психологической консультации.

4. Диагностические данные используются самим обследуемым в целях саморазвития. В этой ситуации психолог несет ответственность за корректность данных и этические аспекты диагноза и лишь частично – за то, как этот диагноз будет использован клиентом.

Можно отметить предпочтение тех или иных психодиагностических средств в конкретных ситуациях психодиагностики.

Например, в ситуациях 1 и 2 средства диагностики должны позволять соотнесение индивидуальных показателей с нормами, т.е. предполагать стандартизацию, обеспечивать устойчивый и долгосрочный прогноз. Поэтому в данных ситуациях наиболее часто используются объективные методы и тесты-опросники. Таковы, например, теппинг-тест и известный Миннесотский многопрофильный личностный опросник.

В ситуации 3 диагностические данные рассчитаны на регулирование тактики практической работы самого психолога, соотнесение с нормой имеет меньшее значение. Поэтому чаще используются проективные и диалогические техники, например, тест Роршаха или психогеометрический тест.

В ситуации 4 главное требование к диагностическим средствам – легкость перевода полученных данных обследования на житейский язык самого клиента. Этому условию хорошо удовлетворяет, например, тест 16PF Р. Кеттелла, но плохо соответствует MMPI, диагностические описания которого рассчитаны на психиатра.

В целом ситуации психодиагностики делятся на ситуации клиента и ситуации экспертизы.

В первой ситуации человек сам обращается за помощью к психологу, охотно идет на сотрудничество, старается выполнить инструкции как можно более точно, не имеет сознательных намерений приукрасить себя или фальсифицировать результаты. Во второй ситуации человек против своей воли подвергается обследованию, старается выдержать своеобразный экзамен. А для этого вполне осознанно контролирует свое поведение так, чтобы предстать в максимально выигрышном свете.

В ситуации консультирования к диагностическому инструменту можно предъявлять гораздо менее жесткие требования относительно его защищенности от фальсификации, чем в ситуации экспертизы.

4.2 Особенности диагностической работы школьного психолога

Учитывая специфику диагностики в системе психологической службы образования, некоторые исследователи [2, с. 103] называют ее психолого-педагогической, а основными ее задачами считают следующие:

а) контроль динамики психического развития и его коррекцию для создания оптимальных условий развития слабых обучающихся, подтягивания их на более высокий уровень, а также определения индивидуального образовательного маршрута детей, обнаруживающих особые способности;

б) сравнительный анализ развивающего эффекта различных условий воспитания и обучения с целью выработки рекомендаций для повышения их развивающей функции.

Перед педагогом-психологом стоит задача изучения того, как конкретный ребенок познает и воспринимает сложный мир знаний, социальных отношений, других людей и самого себя, как формируется целостная система представлений и отношений конкретного ребенка, как происходит развитие его индивидуальности. В основе практической психологической диагностики – целостное изучение личности ребенка в ее взаимодействии с окружающей средой, утверждал Л. С. Выготский [3, с. 177]. Он предупреждал, что мы никогда не поймем до конца человеческой личности, если будем рассматривать ее статически, как сумму проявлений, поступков и т. п., без единого жизненного плана этой личности, ее лейтлинии, превращающей историю жизни человека из ряда бессвязных и разрозненных эпизодов в связный, единый биографический процесс. Таким образом, измерение той или иной психической функции или выявление личностной характеристики вне контекста целостного развития ребенка не имеет смысла для психолога.

И. В. Дубровина предлагает следующие этапы осуществления диагностико-развивающей, диагностико-коррекционной работы [2, с. 107-140]:

1) изучение практического запроса;

2) формулировка психологической проблемы;

3) выдвижение гипотез о причинах наблюдаемых явлений;

4) выбор метода исследования;

5) использование метода;

6) формулировка психологического диагноза, которая должна обязательно содержать и прогноз дальнейшего развития ребенка;

7) разработка рекомендаций, программы психокоррекционной или развивающей работы с учащимися;

8) контроль за осуществлением этой программы или рекомендаций.

Рассмотрим подробнее содержание работы психолога на каждом этапе.

Изучение практического запроса и формулировка психологической проблемы включает в себя следующее.

1. Изучение обращения, которое поступает к нему в виде запроса педагогов, родителей или самих детей.

Любой запрос является для психолога сигналом того, что у ребенка, подростка, возможно, существует какая-то проблема. Во многих случаях жалобы носят чрезвычайно расплывчатый, неопределенный характер. Поэтому для наполнения проблемы конкретным содержанием необходимо проведение специальной беседы с человеком, сделавшим запрос. Беседа служит для сбора первичной информации об обучающемся, помогает прояснить его трудности.

Условно говоря, психолог, может также сделать запрос самому себе по поводу какого-либо конкретного школьника или даже целого класса, если особенности поведения, общения, учения привлекут его внимание, и он почувствует необходимость выяснить причины с целью коррекции.

2. Формулировка психологической проблемы. Запрос психолог переводит и преобразует в психологическую проблему. Проблема формулируется на основании изучения всей информации о ребенке. Сбор информации обычно происходит при наблюдении за ребенком во время занятий, игр, переменок, внеклассных мероприятий, бесед с педагогами, родителями, сверстниками. Психолог обращается и к данным личного дела ребенка, в котором фиксируются особенности истории его развития.

Формулировку психологической проблемы следует основывать на анализе индивидуальных вариантов основных новообразований, характерных для каждого возрастного периода.

3. Выдвижение гипотез о причинах наблюдаемых явлений. Когда психологическая проблема становится ясной, психолог выдвигает гипотезы о причинах нарушений в обучении, воспитании и развитии ребенка, о его потенциальных возможностях, о направленности его интересов. При этом следует помнить, что в ходе исследования необходима гибкая тактика. Психолог на основании новых данных, сведений из истории развития ребенка должен в случае необходимости менять исходные гипотезы и формулировать новые предположения.

4. Выбор метода исследования. Психологическая служба образования может быть эффективной, если психолог снабжен необходимыми и надежными психодиагностическими средствами. Необходимо оценить назначение методов, способы их применения, обработку и интерпретацию полученных результатов. В частности, для практической психодиагностики важны портативность диагностических средств и акцентированность на частной проблеме обследуемого. Постановка индивидуального психологического диагноза не может позволить таких временных и людских затрат, какие позволяет научно-исследовательская психодиагностика.

Известно, что в психологии существует два основных подхода к диагностике индивидуальных особенностей:

— количественный, основанный на идее повторяемости возможности измерения, выявления соответствия диагностическим нормам;

— качественный, ориентирующийся на клиента как уникальную личность и базирующийся на многозначности каждого получаемого психологического факта.

Психологу очень важно для успешности дела владеть широким и разнообразным арсеналом психологических методик и гибко их использовать.

Один из существенных недостатков использования любых стандартных методик заключается в кажущейся легкости постановки точного и надежного диагноза на основе результатов тестирования. Неопытный психолог может думать, что сопоставление полученных им данных с «ключом» той или иной стандартизированной методики само по себе дает диагноз. Это неверно. Даже прекрасное знание тестовых методик не дает права на категорическое экспертное решение – нужны и глубокий психологический анализ, и грамотная интерпретация комплекса разных показателей в их динамике. Полученные тестовые данные не раскрывают ближайших возможностей ребенка. Л. С. Выготский убедительно показал, что существенно важным является как оценка «социальной ситуации развития» личности, так и ее «зоны ближайшего развития».

6. Психологический диагноз – это центральный, по определению Л. С. Выготского – узловой, этап, во имя которого развертываются все предшествующие и, исходя из которого, могут строиться последующие.

Диагноз не просто ставится по результатам психологического обследования, но обязательно предполагает соотнесение полученных в обследовании данных с тем, как выявленные особенности проявляются в так называемых жизненных ситуациях (жизненные показатели). Большое значение имеет также возрастной анализ полученных данных, причем с учетом зоны ближайшего развития ребенка.

Серьезную ошибку видел Л. С. Выготский в попытке подходить к диагнозу как установлению ряда симптомов или фактических данных. Он подчеркивал, что необходимо учитывать не только наличие определенных симптомов, но и вызывающие их причины. При этом следует иметь в виду, что возможна, с одной стороны, чрезмерная типологическая общность, с другой – слишком большая их категоричность и однозначность. И то и другое недопустимо, так как закрывает возможность реальной работы по развитию ребенка.

Диагноз тесно связан с прогнозом развития психологической проблемы человека. Причем прогноз делается в двух направлениях: что произойдет при условии, если с ребенком будет своевременно проведена необходимая работа, и при условии, если такой работы с ним своевременно проведено не будет.

Психологический диагноз должен ставиться в строгом соответствии с профессиональной компетенцией и на том уровне, на котором может осуществиться конкретная психолого-педагогическая коррекция или другая психологическая помощь. В тех случаях, когда у психолога возникают подозрения о патопсихологическом или дефектологическом характере выявленных нарушений, он не должен пытаться сам поставить диагноз, а в тактичной форме рекомендовать родителям обратиться в соответствующие учреждения.

4.3 Психологические рекомендации

Следующим этапом постановки психологического диагноза является разработка рекомендаций, программы психокоррекционной или развивающей работы с обучающимися . Обусловлено это тем, что психологическая диагностика не является самоцелью. В деятельности педагога-психолога она неизбежно рассматривается в неразрывном единстве с задачами психического и личностного развития ребенка или коррекции этого развития. Вот почему во многих случаях составление долговременного плана оказания индивидуальной психологической помощи является подлинной целью работы специалиста.

Программы развития и коррекции обычно включают психологическую и педагогическую части.

Психологическая часть диагностико-развивающей и диагностико-коррекционной работы планируется и осуществляется психологом.

Педагогическая часть составляется на основе психологической оценки совместно с учителем, классным руководителем, директором образовательного учреждения, родителями – в зависимости от того, кто будет работать с ребенком, и выполняется педагогами и родителями под постоянным наблюдением психолога.

Программы и рекомендации должны быть конкретными и понятными тем, кому они предназначены. Л.С. Выготский совершенно справедливо предупреждал: «Педагогическое назначение, если оно хочет быть выведенным из научного исследования и само составлять его наиважнейшую практическую часть, которая одна только и может доказать истинность исследования в целом, должно быть конкретным содержательным, давать совершенно определенные, четкие, ясные указания относительно мероприятий, применяемых к ребенку, и явлений, которые должны быть устранены у ребенка этими мероприятиями» [3, с. 321]. Знакомя с диагнозом заинтересованных в нем людей, обсуждая меры психологической помощи на его основе, нужно перевести диагноз и программу на понятный всем язык, очистить от чрезмерной научной терминологии, иначе все это не будет понято, а труд психолога окажется напрасным.

Психолог всегда несет полную ответственность за осуществление рекомендаций и программ. Диагностико-развивающее (диагностико-коррекционное) направление в его работе занимает одно из ведущих мест. Педагог-психолог практически постоянно находится в ситуации, которая вынуждает его искать, определять психологические причины, основания того или иного поведения детей и школьников, их отношения к игре, учению, товарищам, взрослым, труду, их успехов или неуспехов в какой-либо деятельности, осуществлять коррекцию выявленных недостатков, составлять перспективную программу развития каждого ребенка и многое другое.

В заключение отметим, что наряду с полной ответственностью психолога за психологический диагноз и качество программы развития и коррекции существует и разделенная ответственность с привлеченными к их реализации, в первую очередь, воспитателями, учителями и родителями. Л.С. Выготский подчеркивал, что «действительное культивирование педагогических назначений, вытекающих из богатого, содержательного научного клинического изучения ребенка, приведет к небывалому расцвету… всей системы индивидуально-педагогических мероприятий. Педагог должен знать, получив назначение, с чем именно в развитии ребенка он должен бороться, какие для этого привлекаются средства, какой ожидается от них эффект. Только зная все это, он сумеет оценить результат своего воздействия» [3, с. 321]. Психолог обеспечивает не только контроль за осуществлением индивидуальных рекомендаций заинтересованными лицами, но и обратную связь с ними. Последняя может выражаться, например, в его регулярных выступлениях-отчетах на педсоветах школы, микропедсоветах, педконсилиумах и пр. по поводу учебы и поведения отдельных обучающихся. Такая обратная связь обеспечивает педагогический коллектив ценной информацией о том, как действуют принятые рекомендации. Она также позволяет самокритично оценивать педагогами собственные усилия, связанные с решением психологической проблемы конкретного ребенка.

1 Общая психодиагностика / Под ред. А.А. Бодалева, В.В. Столина. – СПб. : Питер, 2006. – 440 с.

2 Практическая психология образования / Под редакцией И.В. Дубровиной. – СПб. : Питер, 2004. – 592 с.

3 Выготский, Л.С. Собрание сочинений : В 6-ти т. Т. 5. Основы дефектологии / Л.С. Выготский; под ред. Т.А. Власовой. – М. : Педагогика, 1983. – 368 с.

Источник